URINÄRA TRAKTSINFEKTIONER

LS Strachunsky, A.N. Shevelev

epidemiologi

Urinvägsinfektioner (UTI) är bland de vanligaste bakterieinfektionerna hos barn. De utvecklas hos 1-5% av barnen och är ofta asymptomatiska. Vid en ålder av 1 år är UTIs mer benägna att utvecklas hos pojkar, på grund av närvaron av medfödda abnormiteter i urinvägarna. I åldrarna 2 till 15 år äro flickor i förhållandet 6: 1.

etiologi

Patogenernas känslighet för antibiotika

Patogenernas känslighet för antibiotika är avgörande när man väljer ett läkemedel för empirisk terapi. I Ryssland finns en hög frekvens av resistens hos gemenskapsförvärvade E. coli-stammar isolerade från vuxna till ampicillin (33%) och med-trimoxazol (18%). Resistens mot gentamicin, nitrofurantoin, nalidixsyra och pipemidovoy-syra är relativt låg och uppgår till 3-6%. De mest aktiva fluorokinoloner (norfloxacin, ciprofloxacin, pefloxacin etc.), vars resistansnivå är mindre än 3%.

Uppgifter om känsligheten hos orsakerna till UTI hos barn i Ryssland är motsägelsefulla och ofullständiga, vilket är förknippat med problemen med att bestämma mikrofloraens känslighet för antibiotika. I slutet av 2000 sammanfattas resultaten av den första i Rysslands multicenterstudie av orsakerna till IMP hos barn ARMID-2000, som utförs i enlighet med internationella standarder.

Antibiotikumval

Antibiotika ordineras överväldigande empiriskt baserat på lokala data om uropatogenernas känslighet.

Med måttlig och svår pyelonefrit hos barn rekommenderas sjukhusvistelse. Användningen av fluorokinoloner, co-trimoxazol under de första 2 månaderna är kontraindicerad hos barn. av livet. I utvalda fall med komplicerad pyelonefrit orsakad av P. aeruginosa eller polyresistenta gram-negativa patogener kan fluokinoloner förskrivas hos barn.

Eftersom pyelonefrit hos barn, särskilt pojkar, utvecklas mot bakgrund av utvecklingsavvikelser, är kirurgi den avgörande faktorn för att bestämma effektiviteten av behandlingen.

Administreringsväg för antibiotika

Med mild och måttlig behandlingssätt bör det genomföras med orala läkemedel.

Vid allvarlig behandlingsbehandling är det nödvändigt att börja med parenteral administrering och sedan övergå till oral administrering (stegterapi) med förbättring av tillståndet.

Varaktighet av behandlingen

Med akut cystit 7 dagar. Terapi med en dos på barn rekommenderas inte på grund av den frekventa utvecklingen av återfall.
Med akut pyelonefrit? inte mindre än 14 dagar.

Relapse prevention

Patienter med återkommande UTI (> 3 månader i ett år) ordineras nitrofurantoin i en dos på 1-2 mg / kg / dag under 6-12 månader. Om det inte förekommer några infektionspisoder under profylaxperioden, avslutas behandlingen. Annars återupptar den igen.

Typiska fel vid antibiotikabehandling

  • Valet av läkemedlet utan att ta hänsyn till antibiotikans spektrum, egenskaperna i dess farmakokinetik, oönskade läkemedelsreaktioner (NLR).

I akut UTI bör barn inte ordinera generationen av cefalosporiner, eftersom de inte har tillräckligt hög aktivitet mot gram-negativ flora.

Utnämning med pyelonephritis nitrofurantoin, nitroxolin, pimemidovoy syra olämplig på grund av det faktum att drogerna inte skapar terapeutiska koncentrationer i renal parenchyma.

Trimsulfa och ampicillin kan inte rekommenderas för behandling av infektioner i IMP på grund av hög motståndskraft mot dem E.coli och trimsulfa mer på grund av den stora risken för allvarliga biverkningar (Stevenson-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys).

Fluorokinoloner, på grund av risken för att utveckla kondomati hos barn, brukar vanligtvis inte tillämpas. Undantaget är urinutsöndring av uropatogener som är resistenta mot andra antibiotika.

Användningen av växtbaserade läkemedel för terapeutiska och profylaktiska ändamål för UTI hos barn i kontrollerade kliniska prövningar har inte bevisats.

  • Fel sätt och frekvens för läkemedelsadministration

V / m införandet av gentamicin vid akut cystit eller mild pyelonefrit i närvaro av effektiva orala antibiotika (amoxicillin / klavulanat); Parenteral administrering av antibiotika på poliklinisk basis Utnämning av aminoglykosider 3 gånger om dagen med samma effekt och säkerhet för en enda injektion.

Ökad behandlingstid för akut cystit påverkar inte effektiviteten, men ökar risken för HLH.

Å andra sidan bör antibiotikabehandling vara minst 7 dagar. Användning av engångsdosbehandling hos barn är oacceptabel.

Antibiotisk behandling för urinvägsinfektion

Vid förskrivning av läkemedel styrs doktorn av följande allmänna principer för antibiotikabehandling. För det första används endast de läkemedel som inte har nefrotoxisk effekt. Nephrotoxiska antibiotika polymyxiner, tetracykliner, aminoglykosider. För det andra föreskrivs antibiotika som undertrycker främst gramnegativa floror. Behandlingen utförs med laboratorieövervakning av mikrofloraens känslighet mot antibiotika. I fallet med okomplicerad pyelonefrit eller cystit är en kort behandlingskurs ordinerad, och vid en komplicerad urinvägsinfektion, långa kurser. Om det finns en svår, komplicerad urinvägsinfektion, använd sedan kombinationer av antibiotika, deras kombination med sulfonamider och uroseptika.

Kriterierna för effektiviteten av behandlingen är en snabb minskning av allvaret av berusning, en minskning av leukocyturi och bakteriuri vid 2 gånger efter 5 dagars behandling.

Vi får inte glömma att någon drog kan orsaka allergiska reaktioner, candidiasis av yttre könsorganen, struma med nedsatt matsmältning och en stol. Därför goda råd: inte självmedicinera! Bättre gå till doktorn, han kommer att diskutera med dig hur länge behandlingen går, eventuella biverkningar och kostnaden för behandlingen.

Från tabletterna är önskvärt att använda billiga, inte orsakar bildandet av en uttalad resistens mot dessa mikroorganismer och biverkningar, absorberas väl i mag-tarmkanalen och aktiva med avseende på ett stort antal medel som förorsakar urinvägsinfektioner. Studier på senare år har visat att ungefär hälften av mikrofloran i urinvägsinfektion är resistent mot amoxicillin, ampicillin, sulfonamid, 10-30% - till Biseptolum och mindre än 10% - till nitrofuranam, cefalosporiner, fluorokinoloner och Augmentin.

Kort, tre eller fem-dagars antibiotikabehandling är väl etablerad i behandlingen av unga kvinnor med okomplicerad akut cystit, vilket är oftast patogener är Staphylococcus aureus och Escherichia coli. Långtidsbehandlingskurer (10-14 dagar) är lämpliga för akut okomplicerad pyelonefrit hos kvinnor, såväl som med okomplicerad akut cystit och pyelonefrit hos kvinnor, när dessa sjukdomar kvarstår under mer än 7 dagar eller är funktionella och strukturella abnormiteter i urinvägarna, AIDS, diabetes, långsiktig blåskateterisering. Furagin (furadonin, furazolidon) ordineras vanligtvis - 100 mg 4 gånger om dagen; Trimethoprim - 100 mg 2 gånger om dagen; Trimethoprim i kombination med sulfametoxazol (Biseptol, Bactrim) - 1 tablett 2 gånger om dagen.

Tilldelning moderna effektiva fluoroquinoloneantibiotics och cefalosporin visar ineffektiviteten hos konventionell terapi, på grund av de läkemedelsresistenta mikroorganismer, och i svåra komplicerade förloppet av akut och kronisk pyelonefrit.

Moderna fluoroquinoloneantibiotics (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, pefloxacin), cefalosporiner (cefalexin, cefuroxim, ceftazidim, Zeven), semisyntetiska penicilliner ingibitoramii med beta-laktamas (Augmentin, unazin) ger en god botande effekt. Vid administration ges låg risk för återkommande infektion och biverkningar.

Svår akut pyelonefrit med svår feber, förgiftning, illamående och kräkningar, förlust av stora mängder vätska (dehydrering) kräver omedelbar överföring till en sjukhussäng. En av de allvarligaste komplikationerna är sepsis. Detta tillstånd tillsammans med ineffektivitet öppenvårdsbehandling är en indikation för omedelbar sjukhusvistelse och intravenös administrering av starka antibiotika. Samtidigt förbättra patientens tillstånd intravenösa vägen är ersatt med en antibiotikum (dvs börjar medicin för att komma in genom munnen).

Orsaken till den långsiktiga (mellan 1,5 och 6 månader) är vanliga antibiotikaterapi av kronisk återkommande pyelonefrit, belastas av olika komplikationer. Läkare identifierar två typer av återkommande episoder av urinvägsinfektion: reinfektion och återfall av infektion. I det första fallet uppträder olika nya, ej tidigare uppkomna mikroorganismer i urinen, i det andra, samma patogen som detekterades tidigare. Naturligtvis är det möjligt att upprätta den korrekta diagnosen och förskriva adekvat behandling först efter urinkultur och efterföljande mikroskopisk undersökning. När re-infektion förebyggande syfte vanligen föreskrivs trimetoprim eller Biseptol och norfloxacin, furagin eller någon annan modern antimikrobiell. Förskrivet läkemedel ska tas dagligen eller varannan dag före sänggåendet för att upprätthålla en hög koncentration i njurarna och urinvägarna på natten.

När återkommande urinvägsinfektioner utföringsformer läkare taktik kan vara följande: Ersättning av antibiotikumet till ett starkare, ökande doser av det använda preparatet eller förändringen i metoden med oral administrering till en organism med intravenös.

Drogterapi hos gravida kvinnor genomförs med hänsyn till de teratogena och embryotoxiska effekterna av droger. Behandlingsregimen måste samordnas med kvinnlig konsultläkare. Rekommenderat 7-4 dagars behandling med användning av låg toxicitet läkemedel: sulfonamider, ampicillin, amoxicillin, cefalexin, cefuroxim. Under andra hälften av graviditeten kan makrolidantibiotika användas - erytromycin, azitromycin. Sulfonamidmediciner måste avbrytas 2-3 veckor före leverans på grund av möjligheten att utveckla kärleksjukdom hos nyfödda. I svår akut pyelonefrit av gravida kvinnor föredragna cefalosporinantibiotikum avsedda för intramuskulär eller intravenös administrering.

I slutet av behandlingsförloppet utförs terapi med små doser amoxicillin, furagin, cefalexin för att förhindra återkommande sjukdom och övergången av akut pyelonefrit till kronisk under en månad.

Asymptomatisk urinutsöndring av bakterier i urinen är också en indikation på antimikrobiell behandling.

Naturen hos antibakteriell terapi hos äldre och senila människor skiljer sig inte väsentligt från det som beskrivits ovan. Akut och kronisk pyelonefrit, som utvecklas särskilt på grund av prostataadenom eller prostatit, kräver en längre behandling (upp till 3 månader). I dessa fall kan läkaren ordinera fluorokinolon och cefalosporin antibiotika. Vid förskrivning av medicinering är det nödvändigt att ta hänsyn till ökad känslighet hos personer i äldre och senil ålder mot biverkningar av antibakteriella medel jämfört med yngre patienter. Därför bör doser av antibiotika, sulfonamider och andra läkemedel samt behandlingens varaktighet bestämmas av en erfaren läkare. Det händer sålunda att läkaren, genom en bakteriologisk undersökning av urinen, upptäcker mikroorganismer under ett mikroskop och patienten inte uppvisar några klagomål. Detta tillstånd kallas asymptomatisk bakteriuri. Det förekommer i två former. Den första formen är transient eller transient bakteriuri, där självreglerande bakteriell kolonisering av blåsans mikrober uppträder. Den andra formen är asymptomatisk bakteriuri med leukocyt utsöndring (leukocyturi). I det senare fallet är en grundlig undersökning nödvändig för att upptäcka orsakerna och källan till den infektionsinflammatoriska processen, då antyds antibakteriell terapi.

På sjukhus, i speciella nefrologiska eller urologiska avdelningar, i svåra akuta, huvudsakligen komplicerade urinvägsinfektioner, till exempel vid akut pyelonefrit, används den aktiva fasen av kronisk pyelonefrit, komplexa, dyra behandlingar. Sålunda används vid akut pyelonefrit hos gravida kvinnor med tecken på urodynamiska störningar i övre urinvägar, positiv dräneringsterapi, kateterisering av urinrör och njurar och jämn nefrostomi.

Med tanke på komplex behandling av pyelonefrit är det omöjligt att inte nämna icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (dessa inkluderar movalis, aspirin, voltaren, ibuprofen etc.) som har en blodplättseffekt (förhindrar bildandet av blodproppar i kärlen). Förbättra mikrocirkulationen i njurarna, chimes, trental, venoruton. Dessa egenskaper har använt i små doser moderna droger Fraxiparin, som skyddar cellmembran från de skadliga effekterna av endotoxiner (bildade inuti kroppen) och förhindrar trombbildning i njurkärlen.

I svåra fall av komplicerad pyelonefrit, särskilt hos äldre och senila personer, föreskriver läkare om nödvändigt immunokoraktiva medel från immunoglobulinklassen (sandoglobulin), och vid en kronisk urinvägsinfektion tillsätts peptidbioregulatorer, tymogen, till terapi.

I fasen av remission av den infektionsinflammatoriska processen (i eftergift) tillgodoses fytoterapi. Medicinsk örter föreskrivna i form av avkok och infusioner. De har antiinflammatoriska, diuretiska, antispasmodiska, antipyretiska effekter och är bra som ett tillägg till antibiotikabehandling. På apotek kan du köpa färdiga avgifter för uroseptikov "Urof-lux", "Kanefrop" och många andra. Hur man förbereder samlingen själv kommer att diskuteras i ett särskilt kapitel.

Kapitel 4 ANTIBAKTERIAL TERAPI AV URINÄRA TRAKTINFEKTIONER

sätt "(IMI), trots sin otillräckliga konkretitet och kända osäkerhet, används allmänt och rimligt i modern klinisk praxis. Dessa termer används för att beteckna ett antal sjukdomar där det finns mikrobiell kolonisering i urinen med mer än 104 CFU / ml och mikrobiell invasion med utvecklingen av en smittsam process i vilken del av urogenitalt området som helst - från den yttre öppningen av urinröret till nattcortexen.

Långt från varje patient kan exakt bestämma lokaliseringen av den patologiska processen och tydligt definiera sjukdomen nosologiskt som pyelonefrit, cystit, prostatit, uretrit etc. I många fall, med uppenbara tecken på skador på ett organ i urinvägarna, fortsätter involveringen av en annan i processen hemligt, hemligt, subkliniskt. Det är mycket svårt, till exempel vid återkommande cystit eller prostatit med sina klara kliniska symptom, att utesluta eller bekräfta samtidig närvaro av pyelonefrit, vilket inte är särskilt symptomatiskt. Ibland, tyvärr det faktum att interstitial
En läkare kan upptäcka för mycket njurskada när patienten har arteriell hypertension eller kroniskt njursvikt.

På vissa stadier av diagnos och behandling av en viss patient är det således tillåtet att bedöma sin sjukdom som en urinvägsinfektion, även om man alltid bör sträva efter att upprätta en nosologisk diagnos.

Den stora socioekonomiska betydelsen av urininfektioner beror främst på deras höga förekomst i den moderna befolkningen. Det räcker med att säga att minst ett episode av akut cystit lider minst ett episode av akut cystit varje år och ungefär en av två män har en episod av akut prostatit i livet.

Tyvärr finns det fortfarande ingen tillförlitliga uppgifter om förekomsten av olika typer av THEM och deras inverkan på livskvaliteten i världen. Det finns inga tillförlitliga uppgifter om UTI: s inverkan på ekonomin i allmänhet och hälsovårdssystemet i synnerhet. Information som erhållits, till exempel i USA, kan endast tillämpas i Europa med viss försiktighet. I USA är UTI orsak till mer än 7 miljoner läkarmottagningar per år, varav mer än 2 miljoner är associerade med cystit. Cirka 15% av alla antibiotika som konsumeras i USA släpptes för att behandla UTI. Den årliga kostnaden för behandling av UTI är mer än 1 miljarder dollar. Dessutom överstiger de direkta och indirekta kostnaderna för ett extra sjukhus UTI i USA över 1,6 miljarder dollar. Urinvägsinfektion orsakar mer än 100 tusen sjukhusvistelser per år. Problemet med sjukhusvätskainfektion, som nu står för minst 40% av smittsamma komplikationer hos patienter som behandlas på sjukhus, inklusive kageter-associerad UTI, blir allt viktigare. Nosokomial bakteriuri utvecklas hos nästan 25% av patienterna som genomgått blåskateterisering i mer än 7 dagar. Det uppskattades att i USA varje episod av nosokomial bakteriuri gav 500- $ 1.000 för direkta vårdkostnader när en patient var sjukhusen i en nödsituation.

Förekomsten av urininfektioner hos både kvinnor och särskilt män ökar stadigt med åldern, vilket är viktigt för ett land med en snabbt åldrande befolkning.

De presenterade faktana ledde till internationell forskning, inklusive kontrollerade, randomiserade, som syftade till att visa de mest tillförlitliga metoderna för att diagnostisera urininfektioner på olika platser, deras etiologi och de mest effektiva och kostnadseffektiva lägena för deras antibakteriella terapi. Det råder ingen tvekan om att de rekommendationer som utvecklats under dessa studier bör vägledas av läkare i sitt dagliga arbete, både inom polikliniken och inom patientavdelningen.

Läkaren ska tydligt förstå den nuvarande klassificeringen av urinvägsinfektioner. De kan indelas beroende på lokaliseringen inom urogenitalt distrikt, som särskiljer pyelonefrit, cystit, prostatit, uretrit, epididymit eller orchitis. Samtidigt är de olika delarna av urinvägarna nära förbundna med varandra. I detta avseende föreslår förekomsten av bakterier i vattenområdet förmodligen deras närvaro på andra ställen.

• okomplicerad infektion i det nedre urinvägarna (cystitis);

• komplicerat IMI med närvaro eller frånvaro av pyelonefrit;

• prostatit, epididymit och orchitis.

Bland dem finns infektioner i övre urinvägarna (pyelonefrit) och lägre (cystitis, prostata).

Jag är uretrit). De och andra är i sin tur indelade i komplicerade och okomplicerade. Skillnaden mellan dem är viktig för att bestämma deras effekter, välja ett läkemedel för behandling, en antimikrobiell behandling och utvärdera hastigheten).1minera mikroorganismer ur urinvägarna. Till skillnad från okomplicerat UTI är en komplicerad UTI associerad med tillstånd som ökar resistensen hos mikroorganismer mot antibiotika. Tidpunkten för uppkomsten av akut urinvägsinfektion hjälper vanligtvis inte till att bestämma om en patient utvecklar ett komplicerat eller okomplicerat UTI.

De faktorer som bidrar till förekomsten av en komplicerad urininfektion är som följer:

• Förekomst av UTI-symtom i mer än 7 dagar;

• Förekomsten av en uretralkateter ;

• Nya antibiotika;

• Funktionella eller anatomiska abnormiteter i urinvägarna.

Komplicerade UTI: er inkluderar de som uppstår när följande villkor är närvarande:

1) med brott mot urodynamik i samband med mekanisk obstruktion av urinvägarna. Det är orsakat av tumörer, stenar, postoperativa strikturer, en förstorad prostata, katetrar och dräneringsrör som sätts in i urinvägarna.

2) med neurogena urineringstörningar

3) på grund av vesicoureteral reflux;

4) vid samtidiga sjukdomar som bryter mot immunsystemet (diabetes mellitus, njur- och leverfel) såväl som vid immun-suppressorbehandling.

Riskfaktorer för utveckling av komplicerat UTI genom att servera! bara en guide till läkaren; Läkaren måste basera sina beslut på grundval av den kliniska bilden. För att göra detta borde en patient undersökas grundligt: ​​det är nödvändigt att ta reda på hur ofta urinering, bränning och bränning under urinering, närvaro eller frånvaro av instrumental ingrepp i urinvägarna eller antibiotikabehandling är. Dessutom bör du veta om det var en historia av UTI, om patienten diagnostiserades med medfödda anomalier i urinvägarna. Hos kvinnor är det nödvändigt att klargöra förekomst av graviditet och tiden för klimakteriet. Återkommande UTI är vanligt hos premenopausala kvinnor, liksom hos sexuellt aktiva friska kvinnor. Även om data på UTI hos friska kvinnor som befinner sig i postmenopausala perioden utan urinvägar är begränsade, är det troligt att det vanligaste UTI hos sådana kvinnor är okomplicerat. Separationen av UTI hos gravida kvinnor till okomplicerad eller komplicerad förblir kontroversiell. För närvarande är data på UTI hos friska vuxna män ofullständiga. Mycket mindre är känt om de optimala diagnostiska och terapeutiska metoderna för dessa sjukdomar för män än för kvinnor.

Vissa författare anser att det är nödvändigt att allokera sjukhus- och samhällsförvärvade urinvägsinfektioner, precis som vanligt med avseende på pneumopier.

Kliniska manifestationer av UTI kan variera under patientens liv, beroende på hans tillstånd. Följande grupper bör övervägas separat.

I |.ta 4. Antibakteriell behandling av urinvägsinfektioner

patienter: äldre, patienter med kroniska sjukdomar och personer med immunbrist.

Kriterierna för diagnos av UTI, som föreslagits av European Society of Urology (EUA), modifierad och i enlighet med rekommendationerna från American Society of Infectious Diseases (W 5A) och European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (E5SMU), ges i tabell. 4,1.

Antibiotika vid behandling och förebyggande av urinvägsinfektioner hos barn

Urinvägsinfektion (UTI) är tillväxten av mikroorganismer i olika delar av njurarna och urinvägarna (MP), vilket kan orsaka en inflammatorisk process lokaliserad enligt sjukdomen (pyelonefrit, cystit, uretrit etc.). UTI barn

Urinvägsinfektion (UTI) är tillväxten av mikroorganismer i olika delar av njurarna och urinvägarna (MP), vilket kan orsaka en inflammatorisk process lokaliserad enligt sjukdomen (pyelonefrit, cystit, uretrit etc.).

UTI barn förekommer i Ryssland med en frekvens på cirka 1000 fall per 100 000 invånare. Ofta tenderar UTI att ha en kronisk, återkommande kurs. Detta beror på inslaget i strukturen, blodcirkulationen, innerveringen av MP och åldersrelaterad dysfunktion i immunsystemet hos barnets växande kropp. I detta avseende är det vanligt att utesluta ett antal faktorer som bidrar till utvecklingen av UTI:

  • brott mot urodynamik
  • neurogen blåsdysfunktion;
  • svårighetsgraden av mikroorganismernas patogena egenskaper (vidhäftning, frisättning av ureas);
  • egenskaper hos patientens immunsvar (reduktion av cellmedierad immunitet, otillräcklig produktion av antikroppar mot patogenen, framställning av autoantikroppar);
  • funktionella och organiska störningar i distal kolon (förstoppning, obalans i tarmmikroflora).

I barndomen utvecklas UTI i 80% av fallen på grund av medfödda anomalier hos den övre och nedre MP, där det finns överträdelser av urodynamiken. I sådana fall pratar du om komplicerat UTI. När okomplicerad form av anatomiska störningar och störningar i urodynamiken inte är definierad.

Bland de vanligaste missbildningarna i urinvägarna förekommer vesicoureteral reflux i 30-40% av fallen. Megaureter, neurogen blåsdysfunktion tar andra platsen. Vid hydronephrosis uppstår njurinfektion mindre ofta.

Diagnos av UTI bygger på många principer. Det måste komma ihåg att symtomen på UTI beror på barnets ålder. Till exempel har nyfödda inte specifika UTI-symtom och infektionen är sällan generaliserad.

För unga barn är symptom som letargi, ångest, tillfällig temperaturökning, anorexi, kräkningar och gulsot karakteristiska.

För äldre barn kännetecknas feber, smärta i ryggen, buken och dysursfenomen.

Listan över frågor i samlingen av anamnese innehåller följande punkter:

  • ärftlighet;
  • klagomål vid urinering (ökad smärta, smärta);
  • tidigare episoder av infektion;
  • oförklarlig temperatur ökar
  • Närvaron av törst;
  • mängden urin utsöndras
  • Detaljer: spänning under urinering, stråldiameter och diskontinuitet, brådskande, urinerande rytm, urininkontinens under dagen, nattlig enuresis, tarmfrekvens.

Läkaren ska alltid sträva efter att bestämma lokaliseringen av en möjlig infektionskälla noggrant: Typen av behandling och prognosen för sjukdomen beror på den. För att klargöra ämnena av urinvägarna i urinvägarna är det nödvändigt att känna till de kliniska symtomen på infektioner i de nedre och övre urinvägsinfektionerna. Vid infektion i övre urinvägarna är pyelonefrit betydande, vilket står för upp till 60% av alla fall av sjukhusvistelse av barn på sjukhuset (tabell).

Grunden för diagnosen UTI är dock data från urintester, där mikrobiologiska metoder är av största vikt. Isoleringen av mikroorganismen i urinkulturen tjänar som grund för diagnosen. Det finns flera sätt att samla urin:

  • staket från jetens mittparti;
  • urinuppsamling i urinalen (10% av friska barn upp till 50 000 CFU / ml, med 100 000 CFU / ml, analysen bör upprepas);
  • kateterisering genom urinröret;
  • suprapubisk aspiration (används inte i Ryssland).

En vanlig indirekt metod för att bedöma bakteriuri är analysen av nitrit (nitrater, vanligtvis närvarande i urinen, i närvaro av bakterier omvandlas till nitrit). Diagnostiskt värde för denna metod når 99%, men hos unga barn på grund av den korta uppehållet i urin i urinblåsan minskar signifikant och når 30-50%. Man måste komma ihåg att små killar kan ha ett falskt positivt resultat på grund av ackumulering av nitrit i preputialsäcken.

I de flesta fall är UTI orsakad av en typ av mikroorganismer. Bestämningen av flera typer av bakterier i prover förklaras oftast av överträdelser av tekniken för att samla och transportera material.

I den kroniska utbildningen av UTI är det i vissa fall möjligt att identifiera mikrobiella föreningar.

Andra metoder för urinundersökning innefattar insamling av en allmän analys av urin, Nechiporenko och Addis - Kakovsky-provet. Leukocyturi observeras i alla fall av UTI, men man måste komma ihåg att det kan vara till exempel med vulvit. Brutto hematuri förekommer hos 20-25% av barn med blåsor. Om symtom på infektion är närvarande, bekräftar proteinuria diagnosen pyelonefrit.

Instrumentundersökningar utförs för barn under remissionsprocessen. Deras mål är att klargöra lokaliseringen av infektionen, orsaken och omfattningen av njurskador. Undersökningen av barn med UTI idag omfattar:

  • ultraljudsskanning;
  • vaginal cystografi;
  • cystoskopi;
  • excretory urography (obstruktion hos tjejer - 2%, hos pojkar - 10%);
  • radioisotop renografi;
  • nefroscintigrafi med DMSA (ärr bildas inom 1-2 år);
  • urodynamiska studier.

Instrumentala och radiologiska undersökningar ska utföras enligt följande indikationer:

  • pyelonefrit;
  • bakteriuri under 1 års ålder
  • ökat blodtryck
  • palpabel bukmassa;
  • ryggmärgsavvikelser
  • reducerad urinkoncentrationsfunktion;
  • asymptomatisk bakteriuri;
  • återkommande cystit hos pojkar.

Den bakteriella etiologin hos IC vid urologiska sjukdomar har särskiljningsfunktioner beroende på svårighetsgraden av processen, frekvensen av de komplicerade formerna, patientens ålder och tillståndet för hans immunstatus, villkoren för infektionstillstånd (poliklinik eller patient).

Resultatet av forskningen (data från NCHS RAMS, 2005) visar att polikliniken med UTI i 50% av fallen är E. coli, i 10% - Proteus spp., I 13% - Klebsiella spp., I 3% - Enterobacter spp. i 2% - Morganella morg. och med en frekvens på 11% - Enterococcus fac. (Figur). Andra mikroorganismer som utgjorde 7% av utsöndringen och inträffade med en frekvens mindre än 1% var följande: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

I strukturen av nosokomiala infektioner upptar UTI: er andra platsen efter infektioner i luftvägarna. Det bör noteras att 5% av barnen i urologiska sjukhuset utvecklar smittsamma komplikationer på grund av kirurgisk eller diagnostisk ingrepp.

Hos inpatienter reduceras Escherichia colis etiologiska betydelse (upp till 29%) på grund av en ökning och / eller vidhäftning av sådana "problem" -patogener som Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), koagulas-negativa stafylokocker (2,6%), icke-fermentativa gramnegativa bakterier (Acinetobacter spp. - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) och andra. Dessa patogeners känslighet för antibakteriella läkemedel är ofta oförutsägbar, eftersom det beror på från ett antal faktorer, inklusive egenskaperna hos nosokomiestammar som cirkulerar i detta sjukhus.

Det är ingen tvekan om att de viktigaste uppgifterna vid behandling av patienter med UTI är eliminering eller minskning av inflammatorisk process i renalvävnad och MP, och framgången för behandlingen bestäms till stor del av rationell antimikrobiell behandling.

Naturligtvis styrs urologen vid val av läkemedel primärt av information om det smittsamma medlet och spektrumet för läkemedlets antimikrobiella verkan. Ett antibiotikum kan vara säkert, som kan skapa höga koncentrationer i njurens och urins parenchyma, men om det inte finns någon aktivitet i sitt spektrum mot en specifik patogen är administreringen av ett sådant läkemedel meningslöst.

Ett globalt problem vid förskrivning av antibakteriella läkemedel är tillväxten av resistens hos mikroorganismer till dem. Och oftast utvecklas motståndet i samhällsköpta och nosokomiska patienter. De mikroorganismer som inte ingår i antibiotikumets antibakteriella spektrum anses naturligt resistenta. Förvärvat resistens innebär att mikroorganismen som är initialt känslig för ett specifikt antibiotikum blir resistent mot dess verkan.

I praktiken misstas de oftast om förvärvad motstånd, med tanke på att dess förekomst är oundviklig. Men vetenskapen har fakta som motsätter sig denna åsikt. Den kliniska betydelsen av dessa fakta är att antibiotika som inte orsakar resistens kan användas utan rädsla för dess efterföljande utveckling. Men om utvecklingen av resistens är potentiellt möjligt, så verkar det ganska snabbt. En annan missuppfattning är att utvecklingen av resistens är associerad med användningen av antibiotika i stora volymer. Exempel på de vanligast föreskrivna antibiotika ceftriaxon i världen, liksom cefoxitin och cefuroxim, stöder konceptet att användningen av antibiotika med låg potential för utveckling av resistans i någon volym inte kommer att leda till tillväxten i framtiden.

Många tror att uppkomsten av antibiotikaresistens är karakteristisk för vissa klasser av antibiotika (denna åsikt avser III-generationen cefalosporiner), men inte för andra. Utvecklingen av resistens är emellertid inte associerad med klassen antibiotikum, utan med ett specifikt läkemedel.

Om antibiotikumet har potential att utveckla resistens framträder tecken på resistens mot det redan under de första två användningsåren eller ens i kliniska prövningsstadiet. Utifrån detta kan vi med tillförsikt förutsäga resistensproblem: bland aminoglykosider - gentamicin är bland de II generationens cefalosporiner - cefamandol, III generation - ceftazidim bland fluorokinoloner - trovofloksatsin, inklusive karbapenemer - Imipenem. Introduktionen av imipenem i praktiken åtföljdes av den snabba utvecklingen av P. aeruginosa-stammen motstånd mot den. Denna process fortsätter nu (utseendet av meropenem var inte associerat med ett sådant problem och det kan hävdas att det inte kommer att ske inom en snar framtid). Bland glykopeptider är vankomycin.

Som redan nämnts utvecklas smittsamma komplikationer hos 5% av patienterna. Följaktligen är svårighetsgraden av tillståndet och en ökning av villkoren för återhämtning, stanna på sängen, öka kostnaden för behandlingen. I strukturen hos nosokomiala infektioner upptar UTI: er den första platsen, i andra hand - kirurgiska (sårinfektioner i huden och mjuka vävnader, buken).

Komplexiteten i behandlingen av nosokomiella infektioner på grund av patientens allvarlighetsgrad. Ofta finns en association av patogener (två eller flera, med en sår eller kateterassocierad infektion). Också stor betydelse är den ökade de senaste åren, motståndet från mikroorganismer till traditionella antibakteriella läkemedel (till penicilliner, cefalosporiner, aminoglykosider) som används vid infektion i genitourinärsystemet.

Hittills är känsligheten hos sjukhusstammar av Enterobacter spp. till Amoksiklava (Amoxicillin + Klavulansyra) är 40% till cefuroxim - 30%, gentamycin - 50%, är känsligheten av S. aureus oxacillin 67% till linkomycin - 56%, till ciprofloxacin - 50%, gentamycin - 50 %. Känsligheten hos P. aeruginosa stammar till ceftazidim i olika fack överstiger inte 80%, gentamicin - 50%.

Det finns två potentiella metoder för att övervinna antibiotikaresistens. Den första är att förhindra motstånd, till exempel genom att begränsa användningen av antibiotika med hög potential för dess utveckling. lika viktiga är effektiva epidemiologiska kontrollprogram för att förhindra spridning på sjukhus av sjukhusinfektioner orsakade av resistenta mikroorganismer (övervakning av patienter). Det andra tillvägagångssättet är att eliminera eller korrigera befintliga problem. Till exempel, om i intensivvård (eller sjukhus alls) gemensamma resistenta stammar av P. aeruginosa eller Enterobacter spp., Den kompletta byte av antibiotika i de former med hög potential för att utveckla resistens antibiotiki- "städare" (i stället för amikacin gentamicin, imipenem och meropenem istället etc.) eliminerar eller minimerar antibiotikaresistensen hos gram-negativa aeroba mikroorganismer.

Vid behandling av UTI används för närvarande: ingibitorozaschischennye penicilliner, cefalosporiner, aminoglykosider, karbapenemer, fluorokinoloner (begränsad i pediatrik), uroantiseptiki (nitrofuranderivat - Furagin).

Låt oss dölja antibakteriella läkemedel vid behandling av UTI mer detaljerat.

Rekommenderade droger för lägre urinvägsinfektioner.

  1. Inhibitorskyddade aminopenicilliner: amoxicillin + klavulansyra (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampicillin + sulbactam (Sulbacin, Unazin).
  2. II-generations cefalosporiner: cefuroxim, cefaklor.
  3. Fosfomycin.
  4. Nitrofuranderivat: furazolidon, furaltadon (furazolin), nitrofural (furatsilin).

Vid infektioner i övre urinvägarna.

  1. Inhibitorskyddade aminopenicilliner: amoxicillin + klavulansyra, ampicillin + sulbactam.
  2. II-generations cefalosporiner: cefuroxim, cefamandol.
  3. III-generationen cefalosporiner: cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon.
  4. IV-generations cefalosporiner: cefepim.
  5. Aminoglykosider: netilmicin, amikacin.
  6. Karbapenem: imipenem, meropenem.

Vid sjukhusinfektion.

  1. Cefalosporiner III och IV generationer - ceftazidim, cefoperazon, cefepim.
  2. Ureidopenitsillin: piperacillin.
  3. Fluoroquinoloner: enligt indikationer.
  4. Aminoglykosider: amikacin.
  5. Karbapenem: imipenem, meropenem.

För perioperativ antibakteriell profylax.

  1. Inhibitorskyddade aminopenicilliner: amoxicillin + klavulansyra, ticarcillin / klavulanat.
  2. Cefalosporiner II och III generationer: cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon.

För antibakteriell profylax med invasiva procedurer: Hämmarskyddad aminopenicilliner - Amoxicillin + Klavulansyra.

Det antas att antibiotikabehandling av polikliniker med UTI kan utföras empiriskt baserat på antibiotikakänsligheten hos de huvudsakliga uropatogenema som cirkulerar i en viss region under en given observationsperiod och patientens kliniska status.

Den strategiska principen om antibiotikabehandling i poliklinisk miljö är principen om minsta tillräcklighet. De första linjedrogen är:

  • inhibitor skyddade aminopenicilliner: amoxicillin + klavulansyra (Amoxiclav);
  • cefalosporiner: Orala cefalosporiner II och III generationer;
  • nitrofuranderivat: nitrofurantoin (furadonin), furazidin (furagin).

Det är felaktigt att använda ampicillin och co-trimoxazol på poliklinisk grund, på grund av ökad resistans mot E. coli. Användningen av cefalosporiner från den första generationen (cephalexin, cephradine, cefazolin) är obefogad. Derivat av nitrofuran-serien (furagin) skapar inte terapeutiska koncentrationer i renal parenchyma, så de är endast föreskrivna för cystit. För att minska tillväxten av resistens hos mikroorganismer är det nödvändigt att kraftigt begränsa användningen av tredje generationens cefalosporiner och helt utesluta administrering av aminoglykosider vid öppenvårdspraxis.

Analys patogener stammar resistenta komplicerad uroinfektsy visar att aktiviteten av preparat av halvsyntetiska penicilliner och skyddade penicilliner kan vara tillräckligt hög mot Escherichia coli och Proteus, dock mot enterobakterier och Pseudomonas aeruginosa deras aktivitet är upp till 42 och 39%, respektive. Därför kan läkemedel i denna grupp inte vara läkemedel av empirisk behandling av svåra purulenta inflammatoriska processer i urinorganen.

Aktiviteten av cefalosporin generationer I och II mot enterobakterier och Proteus är också mycket låg och sträcker sig från 15-24% med avseende på E. coli - något högre, men inte högre än aktiviteten hos halvsyntetiska penicilliner.

Aktiviteten av cefalosporiner III och IV generationer är signifikant högre än penicillin- och cefalosporins I- och II-generations aktivitet. Den högsta aktiviteten observerades i förhållande till E. coli - från 67 (cefoperazon) till 91% (cefepim). I förhållande till enterobacteren varierar aktiviteten från 51 (ceftriaxon) till 70% (cefepim), och den höga aktiviteten hos preparaten av denna grupp noteras i förhållande till proteinerna (65-69%). I förhållande till Pseudomonas aeruginosa är aktiviteten för denna grupp av läkemedel låg (15% i ceftriaxon, 62% i cefepim). Spektrumet av antibakteriell aktivitet av ceftazidim är den högsta i förhållande till alla nuvarande gram-negativa patogener av komplicerade infektioner (från 80 till 99%). Aktiviteten av karbapenem förblir hög, från 84 till 100% (för imipenem).

Aktiviteten av aminoglykosider är något lägre, särskilt med avseende på enterokocker, men med avseende på enterobakterier och protea har amikacin en hög aktivitet.

Av denna anledning bör antibiotikabehandling för UTI hos urologiska patienter på ett sjukhus grundas på den mikrobiologiska diagnosen av infektionspatogenen i varje patient och hans känslighet mot antibakteriella läkemedel. Den initiala empiriska antimikrobiella behandlingen av urologiska patienter kan administreras endast tills resultaten av bakteriologisk undersökning erhålls, varefter den måste ändras enligt den valda mikroorganismens antibiotiska känslighet.

Vid applicering av antibiotikabehandling på sjukhuset bör man följa en annan princip - från enkel till kraftfull (minimalt användande, maximal intensitet). Sortimentet av antibakteriella grupper som används är betydligt expanderat här:

  • inhibitor skyddade aminopenicilliner;
  • cefalosporiner III och IV generationer;
  • aminoglykosider;
  • karbapenemer;
  • fluorokinoloner (i allvarliga fall och i närvaro av mikrobiologisk bekräftelse på känslighet för dessa läkemedel).

Perioperativ antibiotikaprofylax (före-, intra- och postoperativ) är viktig i barnpediatrisk urologs arbete. Naturligtvis bör man inte försumma påverkan av andra faktorer som minskar sannolikheten för infektion (förkortning av sjukhusvistelser, kvaliteten på bearbetningsverktyg, katetrar, användning av slutna system för urinavlopp, personalutbildning).

Huvudstudierna visar att postoperativa komplikationer förhindras om en hög koncentration av antibakteriellt läkemedel i serum (och i vävnaderna) skapas vid början av det kirurgiska ingreppet. I klinisk praxis är den optimala tiden för antibiotikaprofylax 30-60 minuter före operationens början (underkastad intravenös administrering av antibiotikumet), det vill säga vid början av anestetiska förfaranden. En signifikant ökning av förekomsten av postoperativa infektioner noterades om den profylaktiska dosen av antibiotikumet var föreskriven inte inom 1 timme före operationen. Vilket antibakteriellt läkemedel som administreras efter avslutningen av det kirurgiska såret påverkar inte sannolikheten för komplikationer.

Sålunda är en enda injektion av ett adekvat antibakteriellt läkemedel för profylax inte mindre effektivt än en multipel. Endast vid långvarig kirurgisk ingrepp (mer än 3 timmar) krävs en extra dos. Antibiotisk profylax kan inte vara längre än 24 timmar, eftersom det i detta fall redan anses att antibiotika används som terapi och inte som förebyggande.

Det ideala antibiotikumet, inklusive för perioperativ profylax, bör vara mycket effektiv, tolereras väl av patienter och har låg toxicitet. Dess antibakteriella spektrum bör innefatta sannolik mikroflora. För patienter som är på sjukhus länge före operationen är det nödvändigt att ta hänsyn till spektrumet av nosokomiska mikroorganismer, med beaktande av deras antibiotikaresistens.

För antibiotikaprofylax vid urologiska operationer är det önskvärt att använda droger som skapar en hög koncentration i urinen. Många antibiotika uppfyller dessa krav och kan användas till exempel 2: a generations cefalosporiner och hämmande penicilliner. Aminoglykosider bör reserveras för patienter som är i riskzonen eller är allergiska mot b-laktamer. Cefalosporiner III och IV generationer, inhibitorskyddade aminopenicilliner och karbapenemer bör användas i isolerade fall då operationsplatsen är förorenad med multiresistenta nosokomiska mikroorganismer. Det är ändå önskvärt att utnämningen av dessa läkemedel var begränsad till behandling av infektioner med svår klinisk kurs.

Det finns allmänna principer för antibiotikabehandling av UTI hos barn, vilket inkluderar följande regler.

När det gäller febril UTI bör behandlingen påbörjas med ett bredspektret parenteralt antibiotikum (inhibitorskyddade penicilliner, cefalosporiner av II, III generationer, aminoglykosider).

Det är nödvändigt att överväga känsligheten hos mikroflora av urin.

Behandlingsperioden för pyelonefrit är 14 dagar, cystit - 7 dagar.

Hos barn med vesikoureteral reflux bör antimikrobiell profylax förlängas.

I asymptomatisk bakteriuri är antibiotikabehandling inte angiven.

Begreppet "rationell antibiotikabehandling" bör inte bara omfatta det korrekta valet av läkemedel, men också valet av dess introduktion. Det är nödvändigt att sträva efter sparsamhet och samtidigt de mest effektiva metoderna för att förskriva antibakteriella läkemedel. Vid användning av stegterapi, som består i att ändra antibiotikumets parenterala användning till oral, efter att temperaturen har normaliserats, ska läkaren komma ihåg följande.

  • Den orala vägen är att föredra för cystit och akut pyelonefrit hos äldre barn, i frånvaro av förgiftning.
  • Parenteral väg rekommenderas för akut pyelonefrit med förgiftning, i spädbarn.

Nedan finns antibakteriella läkemedel, beroende på administreringsväg.

Preparat för oral behandling av UTI.

  1. Penicilliner: amoxicillin + klavulansyra.
  2. cefalosporiner:

• II generation: cefuroxim;

• III-generationen: cefixim, ceftibuten, cefpodoxim.

Förberedelser för parenteral behandling av UTI.

  1. Penicilliner: ampicillin / sulbaktam, amoxicillin + klavulansyra.
  2. cefalosporiner:

• II generation: cefuroxim (Cefurabol).

• III-generationen: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim.

• IV generation: cefepime (Maxipim).

Trots närvaron av moderna antibiotika och kemoterapeutiska läkemedel som snabbt och effektivt kan hantera infektionen och minska frekvensen av återfall genom att förskriva läkemedel för låga profylaktiska doser under en längre tid, är behandlingen av UTI-återkommande fortfarande en ganska svår uppgift. Detta beror på:

  • ökat resistans hos mikroorganismer, speciellt vid tillämpning av upprepade kurser;
  • biverkningar av droger;
  • antibiotikares förmåga att framkalla immunosuppression av kroppen
  • minskning i överensstämmelse på grund av långa kurser av läkemedelsintag.

Som det är känt, upp till 30% av tjejerna har en återkommande UTI inom 1 år, 50% - inom 5 år. Vid pojkar upp till 1 år uppstår återfall i 15-20%, äldre än 1 år - färre återfall.

Vi listar indikationerna för antibiotikaprofylax.

a) vesicoureteral reflux;

b) tidig ålder c) frekventa exacerbationer av pyelonefrit (tre eller mer per år), oberoende av närvaron eller frånvaron av vesikoureteral reflux.

  • Relativ: frekventa exacerbationer av cystit.
  • Varaktigheten av antibiotikaprofylax bestäms oftast individuellt. Avskaffandet av läkemedlet utförs i avsaknad av exacerbationer under profylax, men i händelse av en exacerbation efter avbokningen krävs en ny kurs.

    Nyligen har ett nytt läkemedel uppträtt på hemmamarknaden för att förhindra återkommande av UTI. Denna beredning är ett lyofiliserat proteinextrakt erhållet genom fraktionering av ett alkaliskt hydrolysat av några stammar av E. coli och kallas Uro-Vaks. De utförda testerna bekräftade sin höga effektivitet med avsaknaden av uttalade biverkningar, vilket ger hopp i sin vida användning.

    En viktig plats vid behandling av patienter med UTI är dispenservision, som består av följande.

    • Övervaka urinprov varje månad.
    • Funktionella test för pyelonefrit årligen (Zimnitsky-prov), kreatininnivå.
    • Urinkultur - enligt indikationer.
    • Blodtrycksmätning regelbundet.
    • När vesicoureteral reflux - cystografi och nephroscintigrafi 1 var 1-2 år.
    • Rening av infektionsfokus, förebyggande av förstoppning, korrigering av tarmdysbios, regelbunden tömning av blåsan.
    litteratur
    1. L. Strachunsky. Urinvägsinfektioner hos ambulanta patienter // Material i det internationella symposiet. M., 1999, sid. 29-32.
    2. Korovina N. A., Zakharova I. N., Strachunsky L. S., et al. Praktiska rekommendationer om antibakteriell behandling av infektioner i urinvägarna av samhällsförvärvat ursprung hos barn // Klinisk mikrobiologi och antimikrobiell kemoterapi, 2002. T. 4. Nr 4. C. 337-346.
    3. Lopatkin N. A., Derevyanko I. I. Program för antibakteriell behandling av akut cystit och pyelonefrit hos vuxna // Infektioner och antimikrobiell terapi. 1999. V. 1. nr 2. s. 57-58.
    4. Naber KG, Bergman B., Biskop MK, och andra. Rekommendationer av den europeiska föreningen för urrologi för behandling av urinvägsinfektioner och infektioner i reproduktionssystemet hos män // Klinisk mikrobiologi och antimikrobiell kemoterapi. 2002. Vol. 4. Nr 4. P. 347-63.
    5. Pereverzev A.S., Rossikhin V.V., Adamenko A.N. Klinisk effekt av nitrofuraner i urologisk praxis // Mäns hälsa. 2002. №3. S. 1-3.
    6. Goodman och Gilman's Pharmacological Basis of Therapeutics, Eds. J.C. Hardman, L.E. Limbird., 10: e upplagan, New York, London, Madrid, 2001.

    S. N. Zorkin, MD, Professor
    NTZZD RAMS, Moskva