Fokal-segmentell glomeruloskleros (FSGS), en form av idiopatisk nefrotiskt syndrom, står för 10-15% av fallen bland barn med idiopatisk nefrotiskt syndrom. En karakteristisk egenskap är närvaron av en segmental (inte i alla kapillärslingor) mesangial skleros i glomerulärdelen (brännvikt).

Orsaker till fokal segmentskleros:

• Idiopatisk, inklusive, som en följd av sjukdomsprogressionen, minimal förändring

• Kronisk transplantatavstötning

• Pyelonefrit, medicinsk nefrit, reflux nephropati

Tillsammans med eventuell viral etiologi (som med hiv) och exponering för exogena toxiner (heroin) diskuteras de genetiska faktorernas roll (det finns skillnader i förekomstfrekvensen beroende på ras). En särskild mekanism diskuteras i fetma - ökad glomerulär filtrering och hemodynamiska faktorer leder till glomerulär skada. Kanske hyperfiltrering i de återstående nefronerna är en viktig faktor i utvecklingen av FSGS i obstruktiv pyelonefrit, refluxnefropati.

Elektronmikroskopi. Diffus podocytförtjockning. Ett tecken på FSGS är närvaron av segmentskleros i en del av glomeruli, antalet glomeruli med skleros spelar ingen roll för diagnosen. En annan viktig egenskap för att skilja minimala förändringar från en sjukdom är ett tecken på rörlig epitel atrofi, infiltration och fibros av interstitium.

Efter en njurtransplantation hos 20-30% av patienterna återkommer sjukdomen i den transplanterade njuren, vanligtvis inom en månad efter transplantationen. Detta faktum anses vara bekräftelse på närvaron av något cirkulerande toxin (lymfokin), vilket direkt skadar glomeruli. Återkomsten av FSGS leder till förlusten av transplantatet i '/ g -' / g hos dessa patienter, i de flesta av dem ökade den initiala sjukdomen till insufficiens inom 3 år

Diagnosen av FSGS är etablerad av en njurbiopsi. Eftersom idiopatisk nefrotiskt syndrom hos barn oftast är en manifestation av sjukdomen med minimala förändringar och är känslig för steroider, utförs biopsi om efter 8 veckor prednison i en terapeutisk dos finns ingen eftergift.

Segmentskleros kan också hittas i utfallet av fokal eller post-streptokock glomerulonephritis, och kan också vara en följd av intraglomerulär hypertoni. Under dessa förhållanden finns ingen nefrotisk syndromsklinik, och podocyterna förändras inte diffus, som i idiopatisk FSGS, men endast i sklerosfokus.

Fokal segmentell glomeruloskleros

Fokal segmentell glomeruloskleros är en av de viktiga orsakerna till primär nefrotiskt syndrom. Det är han som oftare än andra glomerulopati hos barn slutar med terminal njursvikt. Bland orsakerna till njursvikt vid slutstadiet hos barn är det andra enbart för utvecklingen av missbildningar av njure och urinvägar. En biopsi avslöjar en droppe i delen (därmed segmentet) av glomerulusens kapillärslingor med meslerens skleros. Först fattar inte nederlaget alla glomeruli (det vill säga brännpunkten), och de första som lider är juxtamellulära nefroner.

Atrophied tubules och områden av interstitiell fibros är ofta synliga - dessa fynd tyder på fokal-segmentell glomeruloskleros även utan uppenbara tecken på skleros i glomeruli (tabell 8.3). Hos barn manifesteras fokal segmentell glomeruloskleros vanligtvis av nefrotiskt syndrom, och i 75-80% av fallen ger behandling med glukokortikoider inte någon effekt. I de flesta fall kan orsaken inte upprättas (primär eller idiopatisk, fokal-segmentell glomeruloskleros), men samtidigt är ett antal faktorer kända som kan leda till sekundär fokal-segmentell glomeruloskleros.

Vid sekundära lesioner når proteinuria inte nödvändigtvis de värden som är karakteristiska för nefrotiskt syndrom. Sekundär fokal segmentell glomeruloskleros kan i sådana fall utvecklas som ett resultat av ett kompensationssvar på en minskning av antalet fungerande nefroner: i de återstående nefronerna ökar glomerulär filtrering på grund av en ökning av blodflödet i glomeruli, deras hypertrofi uppträder. I slutändan leder detta till skleros hos de återstående glomeruli. En sådan utveckling är möjlig med oligomeganephronia, ensidig agenes eller njurresektion, njurdysplasi, refluxnefropati, nekros av njurcortexen.

Ökad filtrering i enskilda nephroner kan spela en roll i utvecklingen av fokal segmentell glomeruloskleros i sicklecellanemi, svår fetma, cyanotiska hjärtefekter och arteriell hypertension. Eventuell progressiv skada på glomeruli kan leda till fokal segmentell glomeruloskleros, även om det i sådana fall ofta finns andra morfologiska förändringar som är karakteristiska för den underliggande sjukdomen. Slutligen kan fokal segmentell glomeruloskleros utvecklas med HIV-nefropati och heroinnefropati.

Epidemiologi av fokal segmentell glomeruloskleros

Primär fokal segmentell glomeruloskleros börjar vanligtvis hos barn 2-7 år. Pojkar, särskilt yngre, blir sjuka oftare. Dessutom är förekomsten högre bland amerikanska svarta. Under senare år har sjukdomen blivit vanligare hos både barn och vuxna, och detta kan inte förklaras endast av den ökade incidensen av HIV-nefropati. Ibland kan fokal segmentell glomeruloskleros vara ärftlig. Sålunda kan fokal segmentell glomeruloskleros observeras hos patienter med ärftligt (autosomalt recessivt) glukokortikoid-refraktärt nefrotiskt syndrom (NPHS2-gen, segment 1q25 - q31). Ärftlig (autosomal dominant) fokal segmentell glomeruloskleros associerad med mutationer i segmenten 11q21 - q22 och 19q13 beskrivs.

Patogenes av fokal segmentell glomeruloskleros

Etiologin för fokal segmentell glomeruloskleros är okänd. Den höga frekvensen av återfall i den transplanterade njuren, som ofta utvecklas under de första timmarna efter operationen, indikerar rollen av vissa systemiska faktorer. Naturen hos dessa faktorer och orsakerna till deras bildning är oklara. Hos barn vars mammor drabbades av fokal segmentell glomeruloskleros under graviditeten noterades nefrotiskt syndrom vid födseln, men efter några veckor försvinner det utan behandling. Biologiska prover har utvecklats, baserat på det faktum att plasman hos patienter med fokal segmentell glomeruloskleros ökar permeabiliteten hos det glomerulära filtret av råttor för albumin.

I ett antal papper noterades att om denna egenskap av plasma i njurmodtagare permanent bevaras ökar risken för att sjukdomen återkommer efter njurtransplantation. I vissa andra arbeten bekräftades dock inte detta. Vissa experter anser sjukdomen av minimala förändringar och fokal segmentell glomeruloskleros som varianter av samma sjukdom, som varierar i svårighetsgrad. Det är också värt att notera att glomeruloskleros kan vara inte så mycket en orsak till följd av proteinuri.

Specifikationen för den patologiska fokala segmentella glomerulosklerosen

Glomerulonefrit eller inflammatorisk skada på njurskyddet kan uppträda på olika sätt. Ett av de sällsynta kliniska fallen är en fokalsegmentell glomerulosklerosform, som enligt statistik detekteras hos 5-10% av patienterna med kronisk inflammation i njurarna.

Fokal segmentell glomeruloskleros

Fokal-segmentell glomeruloskleros är en speciell form av njursinflammation, som manifesteras av sklerotiska lesioner av enskilda glomerulära segment. Patologi finns övervägande hos manliga patienter (60%), oftare hos barn. Som ett resultat av härdning av segmenten krymper glomeruli.

Det finns flera varianter av fokal segmentell glomeruloskleros:

• Terminal - har gynnsamma kliniska egenskaper, svarar väl på glukokortikosteroidbehandling. De förändringar som uppstår i njurarna liknar nefropati på grund av diabetes, amyloidos, etc.;
• Cellulär - har ett karakteristiskt uttalat cellulärt svar, liknande i patogenetiska förändringar till proliferativ glomerulonephritis;
• Kollapserande idiopatisk FSGS-segment, och ibland global kapillär-glomerulär kollaps som uppträder mot bakgrund av rynkor, är typisk för denna variant. Också karaktäristisk för idiopatisk typ FSGS är hyperkrofi i vivo och hyperplasi. Ofta är detta patologiska alternativ bland specialister associerat med användningen av heroin eller HBV-infektion. Tyvärr är denna form mycket resistent mot moderna terapeutiska metoder.

I de flesta fall (70%) är fokal-segmental njurskleros åtföljd av nefrotiskt syndrom, vilket är svårt att reagera på terapi och är ganska svårt.

Klassificering av fokal segmentell glomeruloskleros

skäl

Grunden för patologin vid en fokal segmentell typ av glomeruloskleros är en epitelcellsläsning, som detekteras av ett elektronmikroskop. Därför anses samma faktorer vara de viktigaste etiologiska faktorerna som vid utveckling av podocytos och överdriven vaskulär permeabilitet. Endast med FSGS åstadkommer förändringar som uppstår med podocyter utvecklingen av sklerotiska processer.

Även om morfologiska förändringar av måttlig natur förekommer under patologin, är dess utveckling progressiv och fullständig remission uppnås nästan aldrig. Kliniska fall komplicerade av nefrotiskt syndrom är särskilt komplicerade.

symptom

Symtom på nefrotiskt syndrom och vedhållande proteinuri, högt blodtryck och hematuri är typiska för fokal segmentell glomeruloskleros.

Med andra ord kännetecknas patologi av sådana manifestationer:

• Svullnad i ansiktet, nedre delen av ryggen och benen i svåra fall kan vara komplicerat av hydropericardium, ascites eller hydrothorax;
• Anemi, kännetecknad av markerad svaghet och blekhet i huden, andfåddhet och takykardi, framsynthet, etc.
• Hudförändringar, för nephrotics, blanchering och överdriven torrhet, peeling av integumentet är typiskt;
• Gastralgia symptom i samband med illamående kräkningar reaktioner, aptitlöshet, uppblåsthet och diarré, epigastric smärta;
• Oliguri, manifesterad av en minskning av den dagliga volymen urin och urinen blir uttalad grumlig konsistens;
• En stor mängd protein i utsöndrad urin, varför det finns flockmedel i den biologiska vätskan;
• Uttalad ömhet i njurarna;
• Blodiga föroreningar i urinen;
• Ökad urinbehov, ofta med obetydlig urin;
• Yrsel och huvudvärk;
• Hypertensiva manifestationer i samband med hörsel och synfel, hjärtvärk och ökat hjärtslag, ökat blodtryck.

diagnostik

För att upprätta en noggrann analys måste patienten genomgå en grundlig diagnos, vilket innefattar en ultraljudsundersökning av urinrör och njurar, röntgenbilder och biopsier, MRT och radioisotopdiagnostik, uroflowmetri och urodynamiska procedurer. Dessutom måste du skicka en lista över laboratorietester som ett allmänt urintest, samt bestämma nivån av albumin och protein suspensioner i urinsammansättningen.

behandling

Terapi FSGS är ofta ineffektiv. Under ganska lång tid (2-9 månader) rekommenderas det att ta glukokortikoidläkemedel. Från en tredjedel till hälften av patienterna med långvarig kortikosteroidbehandling uppnås ett positivt svar på läkemedlets verkan. Om FSGS är familjär eller sekundär, är det i sådana fall ett särskilt motstånd mot glukokortikoidläkemedel.

Om förbättring uppnås eller om det finns ett återfall, kommer användningen av cyklosporin eller cyklofosfamid att bidra till att uppnå eftergift. Om patienten har resistens mot glukokortikoider och FSGS har en löpform, föreskrivs långvarig behandling med ACE-hämmare. Ibland tilldelades plasmaferes med takrolimus. Om glomeruloskleros av den fokala segmentartypen inte är komplicerad av nefrotiskt syndrom, föreskrivs antihypertensiva läkemedel med antiproteinurisk effekt och fördröjning av utvecklingen av njursvikt.

Under lång tid fanns det en teori om att användningen av immunosuppressiva har inga utsikter, men nu har forskare kunnat bevisa att långvarig terapi med sådana droger kan leda till eftergift.

Prognoser och komplikationer

Projektioner för fokal-segmentell sklerotisk njurskada är ganska allvarliga. Om nefrotiskt syndrom inträffar anses bilden vara den mest ogynnsamma, eftersom sådana fall sällan är mottagliga för immunsuppressiv behandling. Remisser hos sådana patienter förekommer i enskilda fall och livslängden över en femårsperiod är endast 70-73% av de vuxna patienterna.

Ungefär hälften av patienterna utvecklar njursvikt under en 10-årig period, och hos 20% av patienterna, även efter behandlingen, bildas dess slutstadium om cirka 2 år. Om patienten blir gravid, kommer det bara att komplicera den patologiska processens gång, förvärra förutsägelserna för moderen och fostret. Även hos patienter med njurtransplantation noterades återkommande FSGS hos 20-30% av fallen. Hos barn är botemedlet mycket fördelaktigare.

Den mest extremt ogynnsamma prognosen är kollapserande glomerulopati, som åtföljs av kollapsen av glomerulära kapillärer, hyperplastiska och hypertrofa epitelcellsförändringar, rörformiga mikrocystiska sjukdomar, interstitiell ödem etc.
I videon om vaskulär segmentell glomeruloskleros:

Fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS)

Under de senaste decennierna har FSGS ökat frekvensen över hela världen.

Morfologisk bild. Kännetecknas av närvaro av skleros (hyalinos) i vissa kapillärslingor i delar av glomeruli. Förekomsten av jämn glomerulus med segmentskleros ger en grund för att diagnostisera FSGS. I början av förändringen förekommer i juxtamedullära glomeruli, sprider denna process genom hela det kortikala skiktet. Den drabbade glomerulusen sammanfogar ofta med Bowmans kapsel (synechia). Med EM detekteras fokal podocyte pedicle fusion i glomeruli utan skleros, och i sklerotiska zoner kan podocyter på GBM vara frånvarande (podocyter avlägsnas från GBM och de släpas in i tubulumenet). GBM, som är "klibbig", adheres till intilliggande kapillärslingor eller Bowmans kapsel, vilket förklarar bildandet av synechiae och stelningen av kapillärslingor. När IHH finns en deponering av IgM och C3 på de sclerotiska ställena. Förändringar i det rörformiga interstitiella utrymmet motsvarar svårighetsgraden av glomerulära lesioner. Med långvarig FSGS eller med sina svåra varianter, rör sig tubulär atrofi, interstitiell fibros, lymfohistiocytisk infiltration, skumdjursceller i tubulerna och i interstitiumet, resorption av protein (hyalin) i det rörformiga epitelet, hyalinos av arterioler detekteras. Det finns flera alternativ för FSGS:

1) Ospecificerad form (när FSGS är svår att attributa till ett av följande alternativ);

2) Cellvariant: Hypercellularitet observeras i de påverkade lobulerna, associerad med proliferationen av endotelceller, monocyter och närvaron av neutrofila leukocyter. Dessutom kan hyalin och / eller fibrin vara närvarande. Hela bilden är mer karakteristisk för fokalsegmental proliferativ GN;

3) kollapsande variant: kollaps av glomerulus slinga, på grund av okontrollerad proliferation av podocyter. (Figur 4.4A);

4) den apikala varianten: den mest gynnsamma längs banan är segmentskleros lokaliserad vid glomerulusens rörformiga pol. De individuella öglorna av glomerulus prolabut i tubulan (Fig. 4.4B);

5) perichilarvariant: sklero- / hyalinos vid sammanflödet av resulterande arterioler i glomerulus med partiell hyalinos av arteriolerna själva. Karakteriserad av sekundär FSGS på bakgrund av arteriell hypertension, fetma och diabetes mellitus;

6) Clq-nefropati: diffusa och globala C1q-avsättningar i mesangium med FSGS.

Figur 4.4. Fokal segmentell glomeruloskleros (Mikrofotografer - O.A. Vorobeva, St Petersburg, 2007). A. Collapsing variant: kollaps av glomerulus slinga (höger), på grund av okontrollerad proliferation av podocyter, silver-metenamin enligt Jones, x100. Pojke A., 15 år gammal, nefrotisk + nefritisk syndrom. B. Apikal variant (höger). Stärkning av kapillärslingor mot proximal tubulär, PAS x 400. Pojke T., 7 år gammal, nefrotiskt syndrom, steroidresistent variant

Patogenetiska mekanismer hos FSGS.

Det finns idiopatiska, sekundära och genetiska varianter av FSGS.

På basis av idiopatisk föreslår deltagandet av samma patogenetiska mekanismer med nedsatt T-cellimmunitet, som i nefrotiskt syndrom med minimala förändringar. För närvarande betraktas idiopatisk FSGS hos både barn och vuxna som ett stadium av en sjukdom (övergång av BMI till FSGS, ofta den apikala varianten) [10]. Orsakerna till segmenthärdning av enskilda glomeruli är associerade med andra cirkulationsfaktorer (suPAR och andra). En viss roll är tilldelad proteinuria som sådan, vilket orsakar hyperfiltrering i glomeruli, vilket leder till skador på kapillärerna, deras kollaps och skleros. En signifikant roll tillhör podocyterna, i synnerhet deras mitokondriella dysfunktion. Dessutom kan så kallad podocytopeni observeras när antalet podocyter på GBM minskar på grund av deras apoptos inducerad av angiotensin II och pro-apoptotiska cytokiner, samt på grund av avlägsnandet av "levande" podocyter från GBM till urinutrymmet. I områden som saknar podocyter finns det en intensiv proteinförlust, dessutom sker synechia med kapseln, vilket är ett karakteristiskt tecken på FSGS och en av orsakerna till skleros och kapillärkollaps.

Klassificering av FSGS bör börja med eliminering av alla orsaker till sekundär FSGS. Detta är ett viktigt terapeutiskt värde. Sekundär FSGS kan utvecklas i infektioner (HIV, HBV och C), systemiska inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar, lymfoproliferativa sjukdomar, förlängd arteriell hypertension, refluxnefropati. Förekomsten av FSGS kan vara komplicerad av fetma och andra metaboliska störningar. Orsaken till FSGS kan vara läkemedel (heroinnefropati, interferon-a, anabola steroider), nästan något tillstånd, åtföljd av en minskning av antalet fungerande renal parenkym.

Sekundär FSGS kan vara ett stadium av progression av någon glomerulopati, men det bör observeras histopatologiska tecken på den primära sjukdomen, i motsats till den idiopatiska varianten av FSGS. Genetiska varianter av FSGS diskuteras nedan.

FSGS manifesteras huvudsakligen av proteinuri av varierande svårighetsgrad upp till utfälld NS. NA i debut av sjukdomen är vanligare hos barn än hos vuxna. Kombinationen med mikrohematuri kan observeras hos 40-50% av patienterna, i en liten del (upp till 5%) uppstår sjukdomen med episoder med grov hematuri. AH upptäcks oftare hos vuxna än hos barn. Hos vissa patienter, redan vid första undersökningen, kan det finnas en minskning av GFR. I sekundära former av FSGS är ödem mycket mindre vanligt, även i närvaro av nefrotisk proteinuri och hypoalbuminemi (förutom i fall av hiv-associerad och heroinnefropati).

Morfologiskt, i fallet med sekundär FSGS detekteras en perichillär variant, glomerulomegali, och fokalutjämning av podocytbenen är karakteristisk, till skillnad från diffusa förändringar i idiopatisk FSGS.

Nuvarande och prognos. Om obehandlad, FSGS fortskrider med utvecklingen av kronisk njursvikt i slutstadiet (tHPN). Hos patienter med en proteinurisk variant av FSGS är prognosen relativt fördelaktig. ESRD kan inträffa tiotals år från sjukdomsuppkomsten. Prediktorerna för en sjukdom som är skadlig är följande faktorer:

• Persistent massiv proteinuri;

Njurdysfunktion vid tidpunkten för detektering av sjukdomen

• Kollapsande version av FGS;

• Utbredd skada (tubulär atrofi, skleros mer än 20%).

En signifikant prediktor för långvarigt njurfunktionsunderhåll med FSGS med NS är uppnåendet av remission, fullständigt (hos vuxna är proteinuria mindre än 0,3 g / dag) eller delvis (proteinuri 0,3-3,5 g / dag) [6]. När eftergift är uppnått är 5 års överlevnad 100% även hos patienter med en kollapsande variant av FSGS. I allmänhet utvecklar terminalfasen hos CRF vid mindre än 15% av patienterna efter remission.

Hos barn är idiopatisk FSGS-lopp inte helt annorlunda än hos vuxna. Det finns dock rapporter om bättre respons på terapi och bättre njursöverlevnad hos patienter med debut av sjukdomen vid en ålder av mindre än 12 år.

Målet med behandling med FSGS är att bevara patientens njurefunktioner så länge som möjligt och att stoppa NS-aktiva manifestationer. Även delvis remission ger en signifikant förbättring av resultaten.

1. De allmänna principerna för behandling av proteinurier används:

• Kost med saltbegränsning (mindre än 3g / dag), proteinrestriktion (0,8-2,0 g / kg) med tillräcklig kalori

• ACE-hämmare (fosinopril, perindopril, etc.) eller ARB (losartan, valsartan, etc.)

• En aldosteronantagonist (spironalaktoner i en liten dos av 12,5-25 mg / dag).

2. Immunsuppressiv terapi utförs endast med idiopatisk FSGS.

· Som första behandling rekommenderas glukokortikosteroider (GCS), som ordineras hos vuxna i minst 4 veckor (doser som för BMI) tills fullständig remission uppnås. Steroidresistance är etablerad i avsaknad av eftergift efter 16 veckor (med tillfredsställande tolerans av GCS). Efter uppnådd remission reduceras dosen av GCS gradvis inom 6 månader, med steroidresistens - avlägsnandet av PZ inom 6 veckor.

· Behandling med kalcineurinhämmare (ICH): cyklosporin A hos patienter (barn och vuxna) med FSGS vid bestämning av steroidresistens eller om det finns kontraindikationer eller intolerans mot höga doser av GCS (diabetes, psykisk sjukdom, allvarlig osteoporos) som förstahandsbehandling. (CsA), med CsA-intolerans - takrolimus.

Verkningsmekanismen för cyklosporin A är att det orsakar en spasma av glomerulär arteriole orsakande och en minskning av permeabiliteten hos GBM för protein, vilket också kan minska proteinuri, oavsett dess immunosuppressiva aktivitet. CsA-terapi utförs i en dos av 3-5 mg / kg / dag (mikroemulsionsform) i två lika uppdelade doser i minst 6 månader. Mål C₀ koncentration - 100-200 ng / ml.

Om remission uppnås, fortsätter de i minst 12 månader, sedan med ett försök att sakta nedtagning med en minskning av CsA-dosen med 25% varannan månad. I avsaknad av eftergift inom 6 månader ska behandlingen avbrytas. Det rekommenderas att kombinera med små doser kortikosteroider. Behandling av en ACE-hämmare eller en BRA är obligatorisk, till skillnad från BMI.

Användningen av CsA i FSGS begränsas av läkemedlets nefrotoxicitet: under behandling är det möjligt att öka nivån av blodkreatinin, hypertoni, under morfologisk studie - foci av renal tubulär atrofi, ökad interstitiell fibros, arterioloskleros. Samtidigt kan njurfunktionen förbli intakt, det antas att dess toxiska effekt är mer uttalad vid utbredda sklerotiska förändringar i glomeruli och interstitium, som redan finns före behandling av njurdysfunktion (förhöjd kreatininnivå) och överstiger CsA-dosen> 5.5 mg / kg / dag. De flesta forskare rekommenderar re-nefrobiopsi efter 2-3 år från början av behandlingen med CsA för att kontrollera dess biverkningar.

· Takrolimus i en dos av 0,1-0,2 mg / kg / dag i två doser (målnivå - 5-10 ng / ml). I FSGS har takrolimus (FK506) en liknande verkningsmekanism med CsA och mindre nefrotoxicitet. Det kan orsaka remission i en del, men inte hos alla patienter som är resistenta mot andra typer av behandling - GCS och CsA.

· Mykofenolat mykofenolat i en dos av 750-1000 mg 2 gånger om dagen i 6 månader eller mer. Frånvaron av nefrotoxicitet särskiljer fördelaktigt mykofenolatmofetil (MMF) - ett selektivt immunosuppressivt läkemedel som hämmar proliferationen av lymfocyter och monocyter, såväl som kränker vidhäftningen av aktiverade lymfocyter till endotelceller. Det finns rapporter om dess effektivitet i kombination med steroider och ACE-hämmare hos patienter med olika primära glomerulopati, inklusive FSGS. KDIGO (2012) rekommenderar MMF och höga doser dexametason för CsA-intolerans hos patienter med FSGS.

· Det finns inte tillräckligt med randomiserade studier om användning av RituximabapripsGS, även om det fortfarande är ett lovande läkemedel.

· Effekt och andra läkemedel studeras (ACTH, abatacept -CTLA-4).

· Återkomsten av FSGS vid njurtransplantationen sker i 30% av fallen. FSGS som utvecklas i transplantatet kräver intensiv behandling med en kombination av MP-pulser och plasmautbyte.

Vi utför följande kliniska fall från barns övning.

Pojke G., 6 år, vid första inträde sjuk 1 år. I det debutfelständiga nefrotiska syndromet utan ödem, med proteinuri 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Han behandlades på bosättningsorten med prednison 40 mg / s under 8 veckor, efterbehandling av NA uppnåddes endast under den 6: e behandlingen veckan. Jag återföll på grund av att minska dosen av PZ till 10 mg / 48h och på bakgrund av lunginflammation. Terapeutisk induktionskurs PZ och pulsbehandling med metylprednisolon nr 2 producerade ingen effekt, proteinurien upprätthölls vid 6,6 g / 1.

Vid intagning noteras en förvärmning av NA med anasarca, BP 110/80 mm Hg, måttlig exogen hyperkortikism, ESR 74 mm / h, hypokromisk anemi, proteinuria 8,5 g / s och erytrocyturi 20-22 i n / sp. En perkutan biopsi av vänster njure utfördes.

När ljusmikroskopi i preparatet bland de befintliga 16 glomeruli i 4 (25%) - segmentskleros av kapillärslingor vid glomerulens rörformiga poler med skumdjursceller i skleroszonen. 2 andra glomeruli har mild mesangial proliferation. Tre bollar ser förstorad i storlek. Resten av kulorna ändras inte. Tubuler - diffusa degenerativa förändringar, mild atrofi. Interstitium - mild fokal fibros. Arterier och arterioler förändras inte (figur 4.5A).

Figur 4.5. Apikal variant av fokal segmentell glomeruloskleros hos ett barn G., 6 år gammal (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moscow, 2004)

A - Segmental ocklusion av lumen i glomerulusens kapillärer med en ökning av mesangialmatris och hyalinos. Adhesion till Bowman-kapseln i övergången till den proximala tubulen. CHIC-reaktion x250

B - Diffus utjämning av podocytben. Elektronmikroskopi x4000

En immunofluorescerande studie visade IgM, C3 luminescens i mesangiumet och på periferin av kapillärslingorna 2+. Elektronmikroskopi visar diffus utjämning av podocyternas små ben (bild 4.5B). Det finns inga avsättningar av immunokomplextyp. Kapillärslingans basalmembran är inte förtjockad. Det finns ett segment av segmentskleros av kapillärslingor i området för proximal tubulärutgång. Det finns skumceller i interstitiumet.

Morfologisk slutsats: fokal segmentell glomeruloskleros, apikal variant.

Klinisk och morfologisk diagnos: Steroidresistent nefrotiskt syndrom, med fokal-segmentell glomeruloskleros, den apikala varianten. Kronisk njursjukdom, steg I

En intensifierad behandlingsplan ingår i behandlingen: cyklosporin A (Sandimmun Neoral) vid en terapeutisk dos på 150 mg / m2 / s, prednisolon 20 mg / 48 h, en ACE-hämmare. Med behandlingen efter 2 månader utvecklades komplett remission av det nefrotiska syndromet, vilket varade 1 år. Därefter vid bosättningsorten återkommande nephrotiska syndrom nästan årligen på grund av en otillräcklig dos av cyklosporin A. Fram till 2014 ledde behandling med MP-pulser till en ökning av dosen av cyklosporin till fullständig remission. En kombination av CsA med MMF och ACE-hämmare användes. Upprepad biopsi av kontraindikationer till CsA avslöjade inte. Hittills är GFR normalt. Men i 2014 ledde ovanstående behandling inte till eftergift. Behandling med rituximab har påbörjats.

Följande kliniska fall. Patient G., 24 år gammal (född 1990)

Debut i början av augusti 2014 från utseende av ödem i nedre extremiteterna till inguinalveckan. Ökad GARDEN till 160 mm Hg I juni 2014 - solisolering. Behandling - antibiotika, symptomatisk. Denna sjukhusvistelse på det kazakiska forskningsinstitutet för kardiologi och inre medicin är planerad, för en biopsi av njuren för nefrotiskt syndrom. Ärftlig historia: moder - hypertension. Måttlig svårighetsgrad, på grund av symptom på överhydrering. Svår svullnad. Hjärtfrekvens 74 per minut HELL 132/70 mm.rt.st.

Laboratorie- och instrumentstudier:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb-117-119 g / 1, erytrocyter 4,7-4,95 * 10 12/1, Ht-37,4%, L-4,1-6, * 10 9/1, blodplättar-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60 mm / h.

OAM (08.21.14-Sep. 09.14g): färg-med f, slag. vikt - 1025-1015, prozpoln, protein ++++ 10-5,1 g / 1, pH-6,0, leukocyter, nej, bakterier +, blod ++, 50 rbc /

Biokemiska blodprov (21.08.14g-03.09.14g): kreatinin - 46-63 μmol / l, totalt protein - 37-42g / l, urea - 6,7-3,7 mmol / l, glukos-4,5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / 1, K-5-5,1 mmol / 1.

Koagulogram (08/20/2014): APTV-24,3, PTV-20,1, PTI-87,3, MNO-1,60.

ELISA för hepatit (08.27.2014): Hepatit C (totala antikroppar) är negativ, HBsAg är negativ.

EKG (08/20/2014): Sinusrytm med en hjärtfrekvens på 75 per minut, regelbunden. LV hypertrofi. Störning av repolarisationsprocesser.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8,7, ПЖ 11,3, Doa-25,6, LP 25,6, DO-89 ml, MED 27 ml, УО 52 ml, ФВ 69%. Kontraktiliteten hos vänster ventrikel är tillfredsställande. Ytterligare ackord i hålrummet i vänster ventrikel.

Datum tillagd: 2017-10-04; Visningar: 2921; ORDER SKRIVNING ARBETE

Fokal segmentell glomeruloskleros

Syv. kreatinin, mg%

Renal överlevnad (↓ KF 50%)

Återfall efter 52 veckor.

Återfall efter 78 veckor.

Kongestiv sjukdom i andrologi är en sjukdom som uppstår som en följd av venös stasis i urogenital venös plexus, åtföljd av degenerativa förändringar i könsorganen, tillhörande gonader och leder till nedsatt kopiativ och generativ funktion samt störningar.

Interna och externa genitala organ bildas hos män i embryonala perioden, i pubertalet - deras utveckling och förbättring fortsätter, och slutar med 18-20 år. I framtiden, under 25-30 år, upprätthålls könkörtarnas normala funktion, ersatt av gradvis utrotning.

Funktionellt utsöndrar manliga könsorganen könshormoner, producerar spermatozoer och hemligheter som stöder spermatozoas vitala aktivitet och fertiliseringsförmåga, samt säkerställer att det befruktade substratet utförs i det kvinnliga könsorganet.

Under de senaste åren har antalet andrologiska patienter med inflammatoriska sjukdomar i de urogenitala organen ökat avsevärt på grund av den stora spridningen av urogenitala, sexuellt överförbara infektioner. Detta underlättas av sociala, demografiska förändringar i samhället, en minskning av moraliska och etiska.

Anatomiskt är könsorganen hos män nära besläktade med urin och är uppdelade i inre och yttre. Den inre innefattar testiklarna, epididymis, vas deferens, bulbourethral körtlar, prostata körteln, seminal vesiklar, den yttre - penis och skrotum

Glomerulonefrit med fokal segmentell glomeruloskleros

Glomerulonefrit med fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS) hos barn och ungdomar diagnostiseras hos 7-15% av fall av idiopatisk GN.

I patogenesen av rollen som immun-, cirkulations-, metaboliska störningar. Dysfunktion i T-systemet med immunitet med hyperproduktion av interleukiner är viktigt.

Morfologi. Det finns: perifer med vidhäftning av parietala epitelceller, vaskulär polskleros, kollapsande glomeruloskleros, nodulär (nodulär) variant.

Symptom. Asymptomatisk proteinuri i 50% är den initiala manifestationen av FSGS, med utveckling av ofullständigt och fullständigt nefrotiskt syndrom i kombination med hematuri (25-80%) och (eller) arteriell hypertension (25-50%). Hos barn och ungdomar kan den perifera versionen av FSGS plötsligt börja från den nefrotiska syndromskliniken. Förloppet av glomerulonephritis med FSGS är persistent, återkommande och progressiv.

Behandling. Information om effektiviteten av immunosuppressiv behandling av glomerulonefrit med FSGS är tvetydig.

Patienter med glomerulonefrit med FSGS rekommenderas att förskriva en initial glukokortikoidbehandling med 2,0-0,5 mg / kg under 6 månader, för att minska dosen prednison till 0,5 mg / kg efter behandling i 3 månader. Det bör noteras att den perifera versionen av FSGS, som ofta diagnostiserats hos barn och ungdomar, reagerar positivt på långvarig behandling med glukokortikoider i 3-6 månader.

I FSGS hos barn och ungdomar används cytostatika: alkyleringsmedel (klorbutin, cyklofosfamid), DNA-transkriptionshämmare (cyklosporin, sandimmun neoral), nukleotidsynteshämmare (mizoribin, mykofenolatmofetil).

1. Valfri läkemedel för FSGS anses vara DNA-transkriptionsinhibitorer (cyklosporin, sandymune neoral). Cyklosporin A, Sandymun immunitet ordineras i en dos av 5-8 mg / kg / dag, uppdelad i 2 doser, varande 3-12 månader med prednison i en alternerande dos.

2. Alkyleringsmedel (klorbutin 0,2-0,4 mg / kg / dag under en period av 8-12 veckor, cyklofosfamid 2,5 mg / kg / dag) med en alternerande kurs av prednisonbehandling användes allmänt i FSGS hos barn och ungdomar. Resultaten av kontrollerade studier av effektiviteten av alkylerande cytostatika med FSGS är tvetydiga.

3. Nukleotidsynteshämmaren mizoribin 3,0-5,0 mg / kg rekommenderas för FSGS med en varaktighet av 6-12 månader. Kontrollerade studier av effekten av mykofenolatmofetil i FSGS hos barn och ungdomar initierades.

4. Enligt S. Mendoza, E. V. Waldo, administreras intravenösa infusioner av metylprednisolon i pulsdoser, kombinerat med oral administrering av prednisolon och ett cytostatiskt medel (klorbutin, cyklofosfamid eller cyklosporin).

I praktiken att behandla proteinuriska FSGS-varianter hos barn och ungdomar används angiotensinkonverterande enzymhämmare.

Med progressionen av FSG i CRF indikeras dialys och njurtransplantation, återkommande FSGS i transplantatet sker i 15-55%.

Prognosen för de flesta patienter med FSGS är dålig. Förekomsten av nefrotiskt syndrom förvärrar prognosen för FSGS. Perifera FSGS är förknippad med en mer fördelaktig prognos.

Fokal segmentell glomeruloskleros

Fysiska segmentet glomeruloskleros (FSGS) kännetecknas av nederlag av vissa glomeruli (därav fokal), medan i den skadade glomerulusen endast en del kapillära slingor är involverade i processen (därmed segmentet). Fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS) manifesteras kliniskt ofta av nefrotiskt syndrom eller svår proteinuri.

a) Klassificering. Fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS) kan vara:
- primär (idiopatisk FSGS);
- kombinerat med andra tillstånd, såsom HIV (hiv-associerad nefropati), heroinmissbruk (heroinnefropati), sicklecellanemi, svår fetma;
- sekundär sklerotisk process i resultatet av fokal glomerulonephritis med massiv nekros (till exempel IgA nefropati);
- En följd av anpassning till minskningen av njursjukdom hos patienter med progressiv njursjukdom (till exempel reflux och hypertensiv nefropati) eller att utvecklas med unilateral agenes av njurarna.
- en sällsynt medfödd form av nefrotiskt syndrom orsakat av mutationer i slitmembranproteinerna, t ex podocin, a-actinin 4 och receptorberoende kalciumkanal 6 (TRPC6).

Idiopatisk fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS), enligt många retrospektiva studier, står för 10% av fallen av nefrotiskt syndrom hos barn och 35% hos vuxna. FSGS-frekvensen (primär och sekundär) har ökat, och idag i USA är FSGS den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos vuxna, särskilt bland hanspaniker och människor med mörk hud.

De kliniska manifestationerna av fokal segmentell glomeruloskleros hos njurarna (FSGS) skiljer sig från de med minimala förändringar i sjukdomen. När FSGS:
(1) högre incidens av hematuri, reducerad GFR och hypertoni;
(2) proteinuri är ofta icke-selektiv;
(3) sämre svar på kortikosteroidbehandling
(4) utvecklas till kronisk nefropati (minst 50% av patienterna utvecklar kronisk njursjukdom i slutstadiet inom 10 år).

Fokal segmentell glomeruloskleros (PAS-reaktion):
(A) Vid låg förstoring är segmentsklerosen hos en av de tre glomeruli synliga (till höger).
(B) Vid hög förstoring i sklerosfokuset detekteras hyalin- och fettdroppar (små vakuoler).

b) patogenes För närvarande finns inget enkelt svar på frågan: Är en idiopatisk FSGS en oberoende nosologisk enhet eller ett utvecklingsstadium av sjukdomen med minimala förändringar? Den karakteristiska degenerationen och fokaltåren hos det viscerala epithelialskiktet är resultatet av diffusa förändringar i epitelceller, typiska för minimala förändringar i sjukdomen. Sådan epitelskada är patognomonisk för FSGS och kan bero på en mängd olika mekanismer, innefattande cirkulerande cytokiner och genetiskt bestämda defekter i slitsmembranproteinerna. Skleros och hyalinos orsakas av deponering av plasmaproteiner i foci av extremt hög permeabilitet hos slitsmembranet och ackumulering av ECM. Återkommande proteinuri hos vissa patienter (ibland 24 timmar efter njurtransplantation, följt av en tydlig övergång till FSGS) bekräftar att orsaken till skador på epitelet är en cirkulerande faktor, eventuellt en cytokin. En proteinuri-orsakande faktor med en molekylvikt av 50 kDa, som inte tillhör Ig-klassen, isolerades från blodserum hos dessa patienter, men det finns inte mer exakt information om denna faktor.

c) Morfologi. När ljusmikroskopi avslöjade fokala segmentala lesioner som endast påverkade ett litet antal glomeruli. Med otillräcklig biopsi är det svårt att diagnostisera sådana skador. Först påverkas glomeruli i juxtamedullaryzonen, då förändras generaliseringen. I de skleroserade segmenten sammanfaller kapillärslingor, matrisackumulering och segmental plasmaproteinavsättning längs kapillärväggen. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Elektronmikroskopi avslöjar diffus utjämning av små processer av podocyter (i glomerulusens sklerotiska och icke-sklerotiska områden). När detta inträffar sker fokal avlägsnande av epitelceller och exponering av källmembranet. En immunofluorescerande studie i skleros och / eller mesangiumfokus kan avslöja IgM och en komponent i C3-komplementssystemet. Förutom fokal segmentell glomeruloskleros är uttalad hyalinos och förtjockning av väggarna i de födande arteriolerna möjliga. När sjukdomen fortskrider, ökar antalet sklerotiska glomeruli och skadorna. Med tiden leder detta till total skleros av glomeruli med svår tubulär atrofi och interstitiell fibros.

Collaptoid glomerulopati (en av de morfologiska varianterna av FSGS) präglas av rynkning av hela glomerulus i kombination med olika typer av FSGS eller utan dem. Typisk för kolaptoid glomerulopati är proliferation och hypertrofi av de viscerala glomerulära epitelcellerna. Skador kan vara idiopatisk, men är mest karakteristiska för hiv-associerad nefropati. I båda fallen åtföljs glomerulopati av allvarlig skada på rören med bildandet av mikrocyst. Prognosen för denna FSGS är extremt ogynnsam.

Att studera den genetiska grunden för vissa varianter av FSGS och andra orsaker till nefrotiskt syndrom har gjort det möjligt för oss att expandera vår förståelse för patogenesen av proteinuri och utveckla nya metoder för att diagnostisera och förutsäga resultatet hos patienter med FSGS. NPHSl-genen, som är lokaliserad på kromosom 19q13 och kodar för nefrinproteinet, identifierades först. Några mutationer av NPHS1-genen leder till utvecklingen av medfödda nefrotiska syndrom av den finska typen, manifesterad av glomerulopati, en sjukdom med minimal förändring, med uttalad utjämning av podocytprocesserna. Analys av NPHSl-genen möjliggör prenatal diagnos av medfödd nefrotiskt syndrom.

Som ett resultat av mutationer av NPHS2-genen, som ligger på kromosom 1q25-q31 och kodar syntesen av focinprotein, lokaliserad i slitsmembranet, utvecklas en autosomal recessiv FSGS. NPHS2-mutationer i

30% av fallen är ansvariga för utvecklingen av nefrotiskt syndrom som är resistent mot kortikosteroidbehandling hos barn. Sjuka barn visar vanligtvis tecken på FSGS.

Mutationer av genen som kodar för aktinin 4-aktinbindande protein orsakar utvecklingen av en autosomal dominant FSGS, vilken uppträder initialt utan markerade kliniska symptom men kan snabbt leda till njursvikt.

Collaptoid glomerulopati.
Wrinkling av glomerulus, inskränkning av kapillärlumen, proliferation och svullnad av det viscerala epitelet.
Liknande förändringar finns i idiopatisk och HIV-associerad nefropati med användning av silverimpregneringsmetoden.

Mutationer i genen som kodar för TRPC6 har hittats hos vissa vuxna halvselskaper som har FSGS. TRPC6 utsöndras av många celler, inkl. podocyter. Patogena mutationer stör funktionen av podocyter på grund av en ökning av kalcium i dessa celler.

Alla dessa proteiner förenas av det faktum att de alla är placerade i slitsmembranet och cytoskeletten hos de intilliggande subocyterna. Deras specifika funktioner och interaktionsmekanismer är inte fullständigt förstådda, men det är uppenbart att integriteten hos var och en är nödvändig för att säkerställa den normala funktionen av den glomerulära filtreringsbarriären.

Studier i musmodellen har fastställt rollen som ett annat protein, det CD2-associerade proteinet (CD2AP), vilket sällan finns hos människor och kan associeras med utvecklingen av proteinuri. Tills identifieringen av genetiska störningar patogenesen av vissa fall av idiopatisk nefrotiskt syndrom förklaras av andra faktorer som leder till störningar i permeabiliteten: interaktioner mellan celler och mellan celler och matris, särskilt de som medieras av integrinerna a3b1- och distroglikanami Limin. Brott mot dessa interaktioner kan leda till förlust av vidhäftning av podocyten till PMC.

Ablation nefropati - sekundär FSSS som utvecklar som en komplikation och neglomerulyarnyh glomerulära sjukdomar som kännetecknas av minskade massvävnad fungerande njure (speciellt vid återflödes nefropati och unilateral renal agenesi) och kan leda till njursvikt och glomeruloskleros. Patogenesen granskades i en separat artikel tidigare.

d) Kliniska tecken. I idiopatisk FSGS är sannolikheten för spontan regression låg, och kroppens svar på kortikosteroidbehandling är variabel. I allmänhet är prognosen hos barn bättre än hos vuxna. Progressionen av njursvikt uppträder vid olika hastigheter. Hos 20% av patienterna observeras en ovanligt snabb sjukdomssjukdom med okontrollerad massiv proteinuri och utveckling av njursvikt inom 2 år. Efter njurtransplantation sker återfall i 25-50% av fallen.

Fokal segmentell glomeruloskleros

DEFINITION, ETIOLOGI OCH PATHOGENESIS Top

Fokal segmental glomeruloskleros (FSGS [FSGS]) representerar en grupp nefropati, ett gemensamt drag av vilket är den ursprungliga skadan podocyterna (den så kallade podotsitopatii) med progressiv glomeruloskleros och mesangial matrix åtföljs av en ökning. Orsakerna till primära FSGS är okända. Sekundär FSGS utvecklas som svar på faktorer som skadar glomeruli såsom hyperfiltrering (återflödes nefropati, malign hypertoni, reducerad mängd aktiv renal parenkym, svår fetma, sicklecellanemi), exogena toxiner (heroin, pamidronat, mindre IFN-inhibitorer calcineurin, sirolimus) eller HIV-infektion, mindre sannolik infektion med parvovirus B19, CMV eller EBV.

KLINISK BILD OCH NATURSKURS Top

Ofta är män i en ung ålder sjuk. Den vanligaste kliniska manifestationen av FSGS är proteinuri. I 75% av fallen leder det till utvecklingen av nefrotiskt syndrom (det är orsaken till 20-25% fall av nefrotiskt syndrom hos vuxna), i andra fall förblir proteinuri fortsatt nephrotisk. Mikrohematuri uppträder i 30-50% och brutto hematuri i 5-10% (ibland de första symptomen på sjukdomen). Hypertoni förekommer hos 30% av patienterna vid tidpunkten för diagnosen. Det finns inga spontana remissioner, sjukdomen fortskrider med utvecklingen av njursvikt.

Baserat på den histopatologiska bilden av njurbiopsi.

Behandlingen beror på sjukdomsvaraktigheten och svårighetsgraden av kliniska symptom, i synnerhet på storleken på den dagliga proteinförlusten i urinen.

1. Patienter med sub-nefrotisk proteinuri (≤3,5 g / dag): Använd en ACE-hämmare / ARB; begränsa intaget av diet protein till 0,8 g / kg / kroppsvikt / dag. och natrium till 50-100 mmol / dag.

2. Patienter med nefrotisk proteinuri (> 3,5 g / dag): Använd prednison (prednison) (dosering, som med GN, med minimala förändringar). Vid steroidresistans avbryts prednison (prednison), vilket minskar dosen inom 6 veckor. Hos vissa patienter som har uppnått spontan eftergift eller eftergift efter behandling, återkommer sjukdomen. Återfall kan behandlas med prednison (prednison) på samma sätt som den första exacerbationen av nefrotiskt syndrom, om det är möjligt att uppnå en annan fullständig remission. Hyppiga återfall är indikationer på användning av alternativa droger (→ se nedan).

3. hos patienter med steroidresistens

1) cyklosporin p / o 3-5 mg / kg / dag sker remission vanligen inom 2-3 månader. efter behandlingens början, i vissa fall efter 4-6 månader. Efter att ha uppnått fullständig eller partiell remission rekommenderas att använda droger i 12 månader, med en minskning med långsam dosering (cirka 25% varannan månad). Om eftergift inte observeras, avbryta läkemedlet efter 6 månader. behandling. Samtidigt använder de prednison (prednison) (0,15 mg / kg / dag) i 4-6 månader, minska dosen av läkemedlet och avbryt det inom 4-8 veckor; återkommande proteinuri under dosreduktion indikerar beroende av cyklosporin.

2) takrolimus p / o 0,1-0,2 mg / kg / dag;

3) MMF p / o 1,0 g 2 × dag. med dexametason 0,9 mg / kg (max 40 mg) i 2 på varandra följande dagar i veckan (alternativt vid steroidresistens och oförmåga att använda kalcineurinhämmare)

4) patienter med återkommande FSGS i en transplanterad njure: plasmaferes under den tidiga sjukdomsperioden.

4. Sekundär form av FSSS: eliminera orsaken med en ACE-hämmare.

Dåligt, eftersom spontana remissioner inte observeras. Hos 50% av patienterna utvecklas njursvikt i slutstadiet inom 10 år efter diagnos.

Fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS);

Steroidresistent nefrotiskt syndrom

Steroid-resistenta HC etablerades i frånvaro av proteinuri remission vid slutet av 6 veckor (upp till 8 veckor) under induktion med ytterligare PP infusioner metylprednisolon. Steroidresistent NA (SRNS) är en direkt indikation på njurbiopsi hos barn (minns att hos vuxna utförs en njurbiopsi i början av sjukdomen). Morfologiska varianter kan vara fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS) (oftare hos barn), membranös nefropati (MN) (oftare hos vuxna). Samtidigt kan membranproliferativ GN (MPGN), tät deponeringssjukdom (DUI) och andra GBS vara orsaken till NA.

Under de senaste decennierna har FSGS ökat frekvensen över hela världen.

Morfologisk bild. Kännetecknas av närvaro av skleros (hyalinos) i vissa kapillärslingor i delar av glomeruli. Förekomsten av jämn glomerulus med segmentskleros ger en grund för att diagnostisera FSGS. I början av förändringen förekommer i juxtamedullära glomeruli, sprider denna process genom hela det kortikala skiktet. Den drabbade glomerulusen sammanfogar ofta med Bowmans kapsel (synechia). När EM vyvlyaetsya fokala ben podocyte fusion i glomerulus utan skleros, och i områden sklerotiska podocyter i GBM kan vara frånvarande (lösgörande från GBM och podocyte deskvamation deras rörformiga lumen). GBM, som är "klibbig", adheres till intilliggande kapillärslingor eller Bowmans kapsel, vilket förklarar bildandet av synechiae och stelningen av kapillärslingor. När IHH finns en deponering av IgM och C3 på de sclerotiska ställena.

Förändringar i det rörformiga interstitiella utrymmet motsvarar svårighetsgraden av glomerulära lesioner. Med långvarig FSGS eller med sina svåra varianter, rör sig tubulär atrofi, interstitiell fibros, lymfohistiocytisk infiltration, skumdjursceller i tubulerna och i interstitiumet, resorption av protein (hyalin) i det rörformiga epitelet, hyalinos av arterioler detekteras. Det finns flera alternativ för FSGS:

1) Ospecificerad form (när FSGS är svår att attributa till ett av följande alternativ);

2) cellvariant: multikellularitet observeras i de påverkade lobulerna associerade med proliferationen av endotelceller, monocyter och närvaron av neutrofila leukocyter. Dessutom kan hyalin och / eller fibrin vara närvarande. Hela bilden är mer karakteristisk för fokalsegmental proliferativ GN;

3) en kollapsande variant: kollaps av glomerulus slinga på grund av okontrollerad proliferation av podocyter, silvermetenamin enligt Jones, x100;

4) den apikala varianten: den mest gynnsamma längs banan är segmentskleros lokaliserad vid glomerulusens rörformiga pol. De individuella slingorna i glomerulus prolabut in i tubulen;

5) perichilarvariant: sklero- / hyalinos vid sammanflödet av resulterande arterioler i glomerulus med partiell hyalinos av arteriolerna själva. Karakteriserad av sekundär FSGS på bakgrund av arteriell hypertension, fetma och diabetes mellitus;

6) Clq-nefropati: diffusa och globala C1q-avsättningar i mesangium med FSGS.

Fig. 7. Fokuserad segmentell glomeruloskleros

A. Kollabiruyuschy alternativet: kollapsen av de glomerulära slingor (höger) som orsakas av okontrollerad proliferation av podocyterna (podocyter), silver-metenamin enligt Jones, x100.