Adrenal cortex består av 3 lager, som skiljer sig åt i struktur och funktion. Mineralokortikoider utsöndras i det yttre (glomerulära) skiktet. Dessa hormoner är ansvariga för vatten-saltbalans, stödjer volymen cirkulerande blod och blodtryck. Den mest kraftfulla mineralokorticoiden är aldosteron.

På det genomsnittliga (strålskiktet) produceras glukokortikoider. Dessa biologiskt aktiva substanser är avgörande för kroppen.

Glukokortikoider påverkar:

• nivån av systemiskt arteriellt tryck
• blodsockerkoncentration
• lipid och proteinmetabolism;
• svårighetsgrad av inflammatoriska reaktioner
• central nervsystemet.

Det huvudsakliga naturliga hormonet i denna grupp är kortisol. Det är bristen på glukokortikoider som leder till utvecklingen av en allvarlig patologi - akut eller kronisk bihålsinsufficiens.

Sexuella steroider syntetiseras i cortex innersta lager (nätet). Här bildas svaga androgener som påverkar ämnesomsättning, sexuell lust, utseende. Adrenalhormonerna spelar en stor roll i barndomen hos pojkar och hela livet hos kvinnor. Deras brist påverkar hälsa och metabolism, men hotar inte livet.

Binyrebarkens arbete reglerar ett antal mekanismer. Mineralokortikoidsyntes utsätts för signaler från renin-angiotensinsystemet. Hypofysens tropiska hormoner har ett stort inflytande på strålen och retikulära zoner. Först av allt är koncentrationen av adrenokortikotropin (ACTH) viktig. Denna biologiskt aktiva substans utsöndras i blodet under kontrollen av hypotalamus corticoliberin.

Binjurarna kan spåras tydlig daglig rytm. Under predawn timmar ökar frisättningen av kortisol och andra glukokortikoider i blodet dramatiskt. På kvällen är koncentrationen av dessa hormoner minimal. Den cirkadiska rytmen gör det möjligt för kortisol att förbereda kroppen för början på en ny dag. Tack vare pre-dawn toppen vaknar en person med en relativt hög nivå av glykemi. Dessutom undertrycker cortisol reaktionerna av inflammation och allergier. Under svält eller sjukdom hjälper dessa hormoneffekter kroppen att överleva.

Klassificering av hypokorticism

Brist på glukokortikoider och andra binjurar kan bildas på grund av skador på barkvävnaden i cortex, hypofys eller hypotalamus.

• primär hypokorticism (binjurepatologi, ingen kortisolsyntes);
• sekundär hypokorticism (patologi i hypofysen, ingen ACTH-syntes);
• tertiär hypokorticism (patologi av hypotalamus, ingen syntes av kortikoliberin).

Laboratorietester och speciella test används för att diagnostisera lesionsnivåerna. I praktiken är det ganska svårt för läkare att skilja mellan tertiär och sekundär. Båda dessa förhållanden uppstår utan störning av vattenelektrolytbalansen. I båda fallen kombineras låg ACTH med en minsta koncentration av kortisol (och dess analoger).

Enligt utvecklingen av den kliniska bilden är hypokorticism akut och kronisk.

Akut utvecklas snabbt och följs alltid av svåra symptom. Patienter kan ha tecken på störningar i nervsystemet, mag-tarmkanalen, musklerna. I alla fall av akut hypokorticism upplever patienter en livshotande blodtrycksfall.

Kronisk hypokorticism utvecklas långsamt. Under lång tid kvarstår detta tillstånd i kompensationsskedet. Symtom på sjukdomen stör patienten, men hotar inte hans liv. Med biverkningar kan kronisk patologi manifestera sig som en kris. Vid ett sådant tillfälle uppträder dekompensering av sjukdomen. Kroppen kan inte klara av en brist på hormoner. En kris av välbefinnande är vanligtvis associerad med comorbiditeter och skador.

Orsaker till biverkningsinsufficiens

Primär hypokorticism uppträder i de flesta fall på grund av autoimmun inflammation. Cortexens celler utsätts för aggression av kroppens försvar. Gradvis är det mesta av tyget förstört och upphör att utföra sin funktion. Orsakerna till autoimmuna lesioner av binjurarna är inte väl förstådda.

Andra orsaker till primär hypokorticism:

• tuberkulos (med en lesion av 90-100% av volymen av körtelvävnad);
• metaboliska störningar (hemakromatos, amyloidos, sarkoidos);
• blödning eller ischemi;
• onkologisk tumör;
• cancermetastaser av annan lokalisering i båda binjurarna;
• effekter av strålningsexponering
• effekter av kirurgi på binjurarna.

Tertiär och sekundär binjurinsufficiens kan utvecklas idiopatisk. I detta fall är orsakerna till patologi okända.

Av de diagnostiserade orsakerna hittas oftare:

• postpartum nekros hos hypofysen (Sheehan syndrom);
• huvudskador
• godartade eller maligna tumörer;
• ischemi eller blödning;
• utbytesstörningar.

En av de vanligaste orsakerna till hypokorticism är den abrupta annulleringen av hormonella droger. Iatrogen insufficiens i cortex uppträder som svar på avbrytande av glukokortikoidbehandling. Basen för denna reaktion är undertryckandet av syntesen av ACTH i hypofysen. Sekretion av adrenokortikotropin hämmas av principen om återkoppling. Om läkemedelsbehandlingen är lång och massiv, kan atrofi av binjurebarken utvecklas över tiden.

Manifestationer av den primära formen av sjukdomen

Den primära formen kombinerar symptomen på brist på glukokortikoider och mineralokortikoider.

Tidiga tecken på patologi inkluderar:

• svår svaghet (särskilt på kvällen)
• viktminskning;
• förlust av aptit på bakgrund av matsmältningsstörningar;
• minskning av blodtryckstalet.

Efter en tid kommer förändringar i smakpreferenser, episoder av hypoglykemi och psykiska störningar i de angivna tidiga tecknen.

Symptom på den avancerade formen av sjukdomen:

• hudpigmentering (naturliga veck och friktionsplatser mörknar snabbare);
• huvudvärk;
• svimning med skarp stigning;
• depression;
• beroende av salt mat
• brott i könsområdet.

Tecken på sekundär hypokorticism

Om störningar i cortexarbetet är associerade med brist på adrenokortikotropin, så finns det inga symptom på aldosteronbrist i den kliniska bilden. Därför inkluderar tecken på sekundär och tertiär hypokorticism endast svaghet, hypotoni, viktminskning. Denna form av sjukdomen är mindre svår än den primära. Patienter rapporterar en försämring av välbefinnandet, men i allmänhet är deras tillstånd stabilt.

Sekundär hypokorticism åtföljs aldrig av hyperpigmentering av hud och slemhinnor.

Behandling av binjurinsufficiens

För att förbättra patientens hälsa, normalisera metabolism och blodtryck krävs hormonbehandling.

I den primära formen av sjukdomen förskrivs patienten läkemedel innehållande analoger av mineralokortikoid och glukokortikoid.

Dosen väljs utifrån:

• blodtrycksnummer;
• kroppsmassadynamik;
• arbetet i mag-tarmkanalen;
• generellt välbefinnande.

För sekundär och tertiär hypokorticism är ersättningsterapi med kortisolanaloger tillräcklig. Läkemedlet titreras med tanke på de kliniska manifestationerna.

För att undvika kriser försämra tillståndet rekommenderas en profylaktisk ökning av dosen (med 50-100%) under stress, kirurgiska ingrepp och sjukdomar för alla patienter med kronisk barkinsufficiens.

Behandling av hypokorticism i akut form utförs av rehabiliteringsläkare. Hormonala droger under de första dagarna injiceras. Endast då överförs patienten till tablettformen.

Alla patienter med hypokorticism borde vara på apoteket och genomgår regelbundet undersökning av en endokrinolog.

gipokortitsizm

Hypokorticismssyndrom (kronisk insufficiens i binjurskortet) orsakas av otillräcklig utsöndring av binjurskortshormoner vid skador (primär hypokorticism) eller försämringar av hypotalamus-hypofysreguleringen (sekundär och tertiär hypokorticism).

Hormoner som syntetiseras i binjurebarken är kortikosteroider. Binyrexen i sig består morfofunktionellt av tre lager (zoner), som var och en producerar en viss typ av hormoner:

• Den glomerulära zonen är ansvarig för produktionen av hormoner som kallas mineralcorticoid (aldosteron, kortikosteron, deoxikortikosteron).
• Beam-zon - ansvarar för produktionen av hormoner som kallas glukokortikoider (kortisol, kortison)
• Den retikala zonen är ansvarig för framställning av könshormoner (androgener).

Etiologi och patogenes

Primär hypokorticism (Addisons sjukdom). Fördjupningsfaktorer är olika autoimmuna sjukdomar som involverar binjurskort, tuberkulos, amyloidos, HIV-infektion, syfilis och svampsjukdomar i processen. Orsaken till hypokorticism kan vara metastasering av cancer. Ärftlig predisposition uppnås genom överträdelser av immunkontrollsystemet. Det finns en association med antigener i HLAB-systemet₈ och DW₃, DR₃, EN₁.

Adrenal cortexatrofi utgör grunden för primär hypokorticism, oftast som ett resultat av en autoimmun process (autoimmun adrenalit). Samtidigt störs immunologisk tolerans för barkvävnad, vilket åtföljs av utvecklingen av organspecifika reaktioner. Vävnadsspecificitet bestäms av antigenerna innehållna i binjurecellernas cellulära strukturer. När de går in i blodet bildas antikroppar till det centrala enzymet av steroidogenes, 21-hydroxylas, som tjänar som specifika markörer för sjukdomen.

Histologisk undersökning av binjurebarken avslöjade atrofi av parenchyma, fibros, lymfoidinfiltration, huvudsakligen glomerulära eller puchkovyzoner. I detta avseende minskar antalet celler som producerar glukokortikoider (kortisol) och mineralokortikoider (aldosteron).

Sekundär hypokorticism. Sekundär insufficiens av binjurebarken utvecklas med hjärntumörer, efter kirurgi, traumatisk hjärnskada, autoimmun hypofysit, cavernös sinus trombos efter massiv blödning. Grunden för patogenes är otillräcklig kortikotropinsekretion. Det är vanligtvis kombinerat med brist på andra tropiska hormoner i hypofysen (gonadotropiner, tyrotropin). Vid långvarig behandling med glukokortikoidläkemedel av olika sjukdomar utvecklas sekundär insufficiens hos binjuren i början vid undertryckandet av kortikotropinsekretion enligt lagen om feedback. Långvarig behandling kan leda till atrogen hos barken.

Tertiär hypokorticism uppträder med en minskning av kortikoliberinsekretion på grund av tumör eller ischemi hos hypotalamområdet, efter strålbehandling, operationer, med anorexia nervosa, berusning.

symptom

Tidiga tecken: trötthet och svaghet på andra halvan av dagen, ökad känslighet mot solljusets verkan med en beständig solbränna, minskad resistens mot infektioner och långvarig förkylning, aptitförlust.

De utvecklade kliniska symptomen är mycket typiska och kännetecknas av pigmentering av hud och slemhinnor från gyllene till gråtoner, särskilt i områden med friktion (armpit, ljum, händer och armbågar, läppar och slemhinnor i munhålan, ärr och ärr). Persistent hypotension, takykardi, dyspeptiska störningar, buksmärta, viktminskning, svår muskelsvaghet, vilket gör rörelsen svårt, noteras.

Specifika tecken: ökat behov av salt och en tendens till hypoglykemiska reaktioner. Kliniska symptom beror på brist på glukokortikoider (muskelsvaghet, dyspeptiska störningar, viktminskning, hypoglykemi), mineralokortikoider (behovet av salt mat, arteriell hypotension) och ökad utsöndring av melanocytropin (proopiomelanokortin). Svåra kliniska tecken utvecklas när mer än 80% binjurvävnad är skadad.

Primär hypokorticism kan kombineras med candidiasis, hypothyroidism, autoimmun thyroidit, toxic goiter och typ 1-diabetes. I sekundär och tertiär hypokorticism är kliniska symptom mindre uttalade, pigmentering är vanligtvis inte. Tydliga tecken på sjukdomen kan endast uppträda i stressiga situationer.

diagnostik

Diagnostiska kriterier: pigmentering, viktminskning, arteriell hypotension (en funktion som är ett otillräckligt svar på övning i form av en minskning av blodtrycket), en minskning av plasmakortisol (5 mmol / l), en minskning av serumnatriumnivån (100 ng / ml i primär hypokorticism och dess minskning i sekundäret.

I de inledande skeden används funktionella test för att verifiera diagnosen: ett prov med synacthen-depot (syntetisk analog av kortikotropin vid långvarig åtgärd). Testförfarandet är följande: 1 mg av läkemedlet administreras intramuskulärt efter att ha tagit blod för att studera den basala nivån av kortisol. Upprepade blodprov för kortisol utförs efter 24 timmar. Ett tecken på primär hypokorticism är avsaknaden av en ökning av kortisol i blodet efter stimulering med synacten. Vid sekundär hypokorticism ökar koncentrationen av kortisol markant.

Testet med långvarig stimulering av binjurarna genom synacthen depot utförs intramuskulärt dagligen i 5 dagar i en dos av 1 mg. Fri kortisol i den dagliga urinen bestäms både före administrering av läkemedlet och under den 1: a, 3: e och 5: e dagen av stimulering av binjurskortet. Hos friska personer ökar innehållet av fri kortisol i daglig urin 3-5 gånger från initialnivå. I händelse av sekundär insufficiens, tvärtom, på den första dagen av stimulering av synacthen depot får det inte finnas en ökning av innehållet av fri kortisol i den dagliga urinen, och på nästa 3: e och 5: e dagen kommer det att nå normala värden.

Differentiell diagnos utförs med tillstånd som åtföljs av hyperpigmentering, svaghet, arteriell hypotension, viktminskning:

1. Diffus giftig goiter
   • Vanliga symptom: svaghet, viktminskning, pigmentering.
   • Skillnader i giftig diffus goiter: arteriell systolisk tryck ökar och diastolisk minskning (ökning av puls blodtryck), aptit ökar, liten fingertvätt, utvidgning av sköldkörteln, förmaksflimmer är möjlig.
2. hemokromatos
   • Vanliga symptom: hyperpigmentering, muskelsvaghet.
   • Skillnader hemokromatos: närvaron av levercirros, hyperglykemi, ökade nivåer av järn i blodet. En studie av blodkortisol är emellertid nödvändig, eftersom det kan finnas en kombination av hemokromatos och hypokorticism.
3. Kronisk enterokit
   • Vanliga symptom: svaghet, viktminskning, buksmärta, hypotension, anorexi.
   • Skillnader i kronisk enterokolit: frekventa flytande avföring, förändring av coprogram, säsongsbetonad exacerbation, effekten av enzymbehandling.
4. Neurotiska syndrom
   • Vanliga symptom: svaghet, anorexi, takykardi.
   • Skillnader: Blodtrycket är normalt eller dess labilitet noteras, det finns ingen pigmentering och viktminskning, svaghet på morgonen och förbättring av hälsa på kvällen, inkonsekvens av symtom.

behandling

Behandlingen baseras på stimulering av syntesen av egna hormoner och hormonersättningsterapi under kontroll av följande parametrar: blodtryck, kroppsvikt, hudfärg, kortisol och kortikotropinnivåer, kalium och natrium i blodet. En diet med högt kolhydratinnehåll (minst 60%), en tillräcklig mängd salt, protein och vitaminer visas. totalt kaloriinnehåll bör vara 20-25% högre än normalt.

Om det är möjligt att uppnå kompensation för tillståndet (enligt följande kriterier) genom att ordinera askorbinsyra i en dos av 1,5 till 2,5 g / dag, behöver patienter inte konstant hormonbehandling (vanligtvis med latent form). I sådana fall föreskrivs steroidhormoner (glukokortikoider) endast under en period av stressiga situationer (sjukdom, tung fysisk ansträngning, nervstam, kirurgisk ingrepp).

Vid bevarande av tecken på sjukdomen mot bakgrund av askorbinsyraintag administreras hormoner med övervägande glukokortikoidaktivitet, företrädesvis naturliga - kortison, kortisonacetat. Dosen av kortisonacetat justeras individuellt tills tecken på kompensation uppnås (från 25 till 50 mg / dag).

Om tillståndet av glukokortikoidhormoner inte kan kompenseras, läggs mineralocorticoid cortinefe (florinef, 0,1-0,2 mg / dag) till behandlingen. Överdosering bör undvikas för att förhindra vätskeretention och utveckling av hypertensionssyndrom.

Det viktigaste i ersättningsbehandling av kronisk insufficiens i binjurskortet är att uppnå och bevara klinisk och hormonell kompensation av sjukdomen.

Kliniska kompensationskriterier:

• stabilisering av kroppsvikt
• normalisering av blodtryck
• eliminering av pigmentering av hud och slemhinnor;
• återhämtning av muskelstyrka.

Indikatorer för hormonell och metabolisk kompensation:

• basala plasmakortisolnivåer> 350 mmol / l;
• kaliumnivå - 4,0-4,5 mmol / l;
• natriumnivå - 135-140 mmol / l;
• glykemi från 4,5 till 9,0 mmol / l under dagen.

Förutom ersättningsbehandling föreskrivs etiopatogenetisk behandling, vilket beror på orsaken till sjukdomen.

I autoimmun genesis får patienter kurser 1-2 gånger om året immunokorrektiva läkemedel för att stimulera T-suppressorfunktionen hos den cellulära immuniteten. För att undertrycka antikroppsproduktion till enzymet 21-hydroxylas ökar dosen av glukokortikoider med jämna mellanrum (speciellt vid sammankopplade sjukdomar, när aktiviteten av auto-aggression ökar).

När tuberkulös etiologi tilldelades specifik behandling mot tuberkulos. I dessa fall utförs kontroll över sin längd och karaktär av en fisioterapeut. Syftet med anabola steroider visas.

Hypokortikoidism: kliniska manifestationer, diagnos och behandling

Hormonala störningar kan orsakas av olika orsaker, och deras konsekvenser påverkar hela organismens funktion.

På liknande sätt manifesteras Waterhouse-Frederiksen syndromet eller hyporticorticism i aktiviteten hos olika kroppssystem: från huden till den psyko-emotionella sfären.

Vad är hypokorticism?

Hypokortikoidism är en vanlig sjukdom som bestäms av otillräcklig produktion av binjurskortshormoner på grund av fysisk skada eller fel i hypotalamus-hypofysreguleringen. Kvinnor är mer mottagliga för denna sjukdom, med i genomsnitt 7-8 fall per 100 tusen av befolkningen, bland kvinnor är denna indikator 1,5 gånger högre.

Adrenal cortex har en struktur med tre lager, och varje lager producerar sin egen grupp av hormoner:

1. Klobuch zon producerar hormoner - mineralcorticoid, som inkluderar deoxikortikosteron, aldosteron, kortikosteron.
2. Buntzonen utsöndrar glukokortikoidhormoner: kortison och kortisol.
3. Den retikala zonen producerar könshormoner, i synnerhet androgener.

Vid brott uppstår fel på alla områden, vilket har en allmän inverkan på kroppen.

Samtidigt regleras adrenal cortex av andra mekanismer. Således skickar renin-angiotensinsystemet signaler som påverkar clobouche-zonen. Beam och meshzoner regleras mer aktivt av hypofyshormoner.

Körtelns arbete följer dagliga rytmer: tidigt på morgonen ökar intaget av kortisol och andra glukokortikoider i blodet, och på kvällen minskar deras nivå kraftigt. En sådan mekanism gör att kroppen kan förbereda sig för början på en ny dag, det hjälper också till att minska det allergiska och inflammatoriska svaret.

Orsakerna till sjukdomen är som regel autoimmuna. Binygaceller börjar uppfattas av kroppens immunitet som utländsk, vilket leder till en kamp med dem som inflammatorisk, vilket leder till deras förstörelse och oförmåga att utföra sina funktioner. Dessutom är bland orsakerna till hypokorticism:

• metaboliska störningar (amyloidos, gamechromatosis);
• följd av tuberkulos
• onkologiska sjukdomar;
• kirurgi på binjurarna;
• abrupt avbrytande av behandling med hormonella droger;
• infektionssjukdomar (syfilis, HIV)
• blödning i binjurarna.

Etiologi och kliniska manifestationer

Hypokorticism klassificeras i primär, sekundär och tertiär.

Den första är av autoimmun natur och manifesteras i form av binjurens döende. På grund av en överträdelse av barkvävnadens immunologiska tolerans utvecklas organspecifika reaktioner, antikroppar som verkar på hydroxylasenzymet 21 och fungerar som markörer för sjukdomen in i blodet.

Histologisk undersökning visar atrofi av parenchymen, lymfoidinfiltrering, fibros. Antalet celler som kan producera glukokortikoider och mineralokortikoider minskar vilket leder till en minskning av deras produktion.

Den kliniska bilden av hypokorticism har följande symtom:

• svår svaghet
• förlust av aptit och nedsatt matsmältningsfunktion;
• viktminskning
• lågt blodtryck;
• förändring i smakvanor
• psykosomatiska störningar;
• hypoglykemi.

Ytterligare tecken är:

• hyperpigmentering av huden och slemhinnorna;
• utseendet av depression, huvudvärk;
• svimning;
• lust att äta salt mat
• Brott mot sexuell funktion.

Orsaken till sekundär hypokorticism är ett brott mot hjärnan, mer exakt hypofysen, som styr binjurarnas arbete. Som ett resultat minskar syntesen av ACTH.

I denna form är sjukdomen lättare, av symtomen är endast svaghet, lågt blodtryck och viktminskning uppenbarade. Hyperpigmentering uppstår inte.

Tertiär hypokorticism är associerad med hypotalamus patologi och upphörande av produktionen av kortikoliber, vilket påverkar cellerna i binjurskortet.

Diagnos av sjukdomen

Detektion av sjukdomen sker på grundval av patientens historia och undersökning, vars resultat är tilldelade till diagnostiska förfaranden. Först av allt, hormonell undersökning för innehållet av binjurhormoner, hypofys och hypotalamus. Blod och urin tas för undersökning, saliv kan användas.

Blodnivåer av kortisol och ACTH uppskattas. För att göra detta, använd:

• ett kort ACTH-stimulerande test, som används vid misstänkt hypokorticism hos en patient;
• förlängt ACTH-stimuleringstest, relevant för detektering av sjukdomar i sekundära eller tertiära former;
• Mirapypon test, används när det finns misstankar om ofullständig brist på ACTH.

Dessutom används för att bedöma komplikationerna av sjukdomen:

• röntgenundersökning
• elektrokardiogram;
• spinal punktering.

Efter att ha fått en fullständig bild av sjukdomen kan läkaren börja behandlingen.

Behandling och förebyggande av sjukdom

Behandling med gopokortitsizm syftar till att återställa den normala metabolismen i patientens kropp, blodtryck och välbefinnande. Patienten ordineras en hormonbehandling, som inkluderar att ta:

• glukokortikoider (hydrokortison, prednisolon, dexametason), som används i form av tabletter. Standarddosen av hydrokortison inkluderar tre gånger om dagen: 10 mg på morgonen och 5 varje på eftermiddagen och kvällen. Prednisolon: 3 mg. på morgonen, 2 på kvällen;
• mineralokortikoid (fludokortison);
• dehydroepiandrosteron, som har en positiv effekt på humör och allmän välbefinnande, är den genomsnittliga dosen 20-25 mg. per dag.

Inledningsvis injiceras läkemedlet som en injektion, och senare börjar patienten ta piller. Dosen av läkemedel ska ordineras och övervakas under hela behandlingen av en läkare. Det väljs utifrån indikatorer:

• blodtryck;
• förändringar i kroppsvikt
• matsmältningssystemet
• allmän tillstånd hos patienten.

Sekundära och tertiära former behandlas med kortisolanaloger. Vid en stressig situation eller under en allvarlig sjukdom rekommenderas att öka läkemedelsintaget.

Symtomatisk behandling används också. Men med rätt dos försvinner de ytterligare symptomen efter några veckor. Det är dock nödvändigt att kontinuerligt övervaka resultatet av behandlingen med hjälp av kliniska och biokemiska metoder.

Förebyggande åtgärder för att bekämpa sjukdomen syftar till att upprätthålla underhållsbehandling. Läkemedel som föreskrivs av en läkare, efter normalisering av tillståndet som tagits självständigt.

utsikterna

Behandling av hypokorticism sker hela livet. Med förbehåll för läkares och regelbundna läkemedels rekommendationer finns det en positiv trend, och patienten kan leda ett normalt liv. Abrupt narkotikabekämpning kan provocera allvarliga komplikationer som kan leda till funktionshinder.

gipokortitsizm
(Addisons sjukdom, binjurinsufficiens)

Endokrina och metaboliska sjukdomar

Allmän beskrivning

Hypokortikoidism (Addisons sjukdom) är en sjukdom som uppträder när det inte finns tillräcklig sekretion av kortisol och aldosteron genom binjurarna.

Primär insufficiens av binjurskortet (primär hypokortikoidism, Addisons eller bronsjukdom) utvecklas som en följd av en bilateral lesion av binjurarna själva. Det förekommer i både män och kvinnor, i regel, i mogen och ålderdom (mer än 90% av fallen).

Typer av hypokorticism, beroende på orsaken till:

• Primär. Det utvecklas efter binjurens nederlag, vilket resulterar i att 90% av deras cortex, där kortikosteroider syntetiseras, förstörs.
• Sekundär. Det utvecklas efter skador på hypofysen, vilket leder till att en otillräcklig mängd adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) produceras och binjurarna själva är intakta.
• Tertiary. Utvecklar efter nederlaget i den hypotalamiska regionen av tumören eller inflammationen.
• Iatrogen. Det utvecklas efter att behandlingen med glukokortikoider har upphört, på grund av den snabba nedgången i nivået av glukokortikoida endogena hormoner mot bakgrunden av undertryckandet av syntesen av ACTH genom exogent glukokortikoid.

I praktiken är det i 95% av fallen den primära hypokorticismen som först beskrivits 1855 av den engelska dr. Thomas Addison.

Klinisk bild

• Hyperpigmentering av huden huvudsakligen i öppna områden utsatta för solljus (ansikte, händer, nacke och hudveck och ärr). Hudfärg har ofta en bronsfärg.
• Depression.
• Sänka blodtrycket.
• Palpitationer, känslan av avbrott i hjärtans arbete.
• Minskad aptit, viktminskning.
• Illamående, kräkningar.

Diagnos av hypokorticism

• Bestämning av natrium, kalcium i blodet.
• Bestämning av blodsockernivån.
• Bröstets radiografi.
• Daglig utsöndring av kortisol i urinen.
• Test med ACTH.
• Beräknad tomografi, magnetisk resonansbilder.

Hypokortikoidbehandling

Glucocorticoid-ersättningsterapi - Cortisol 30 mg per dag. Under stress bör dosen av läkemedlet ökas:

• liten stress (kall, tanduttag, etc.) - 40-60 mg per dag.
• måttlig stress (influensa, mindre operation) - 100 mg per dag.
• allvarlig stress (trauma, större operation) - 300 mg.

Viktiga droger

Det finns kontraindikationer. Samråd krävs.

• Cortison (glukokortikoid). Dosering: Oralt i en dos av 12,5-25 mg / dag. i en eller två doser. Om dosen tas en gång görs det på morgonen efter frukost.
• Prednisolon (glukokortikosteroid). Dosering: Oralt i en dos av 5-7,5 mg efter frukost.
• Cortineff (mineralokortikosteroid). Dosering: Inom, på morgonen efter att ha ätit, från 100 mcg 3 gånger i veckan till 200 mcg / dag.

Primär hypokorticism: behandling, orsaker, symtom, tecken

Orsaker till primär hypokorticism

Primär hypokorticism är förknippad med förstörelsen av binjurens cortexceller, som producerar glukokortikoider, och vanligen förstörs de celler som utsöndrar mineralokortikoider och andra hormoner samtidigt.

Symtom och tecken på primär hypokorticism

Objektiv tecken på klagomål

• svår svaghet, trötthet, asteni
• snabbt ökande trötthet efter nattens vila;
• bouts av svår svaghet;
• kronisk trötthet;
• "Kroniskt sjuka" människor

• mörkgöring av huden;
• accelererad solbränna

• områden av hyperpigmentering (från solbränna till blågrått), särskilt öppna, utsatta för solen;
• pigmentering av hudveckar;
• ökad nippelpigmentering;
• ökad pigmentering av ärr, om de inträffar efter hypokorticismens början;
• melanonychia (svarta naglar) pigmentlinjer på naglar

Muskelsvaghet, motor, diffus, kronisk eller paroxysmal. Muskelspasmer / kramper, speciellt i benen.

Smärta i muskler och leder (6-13%)

Spända eller smärtsamma muskler, myalgi.

Artralgi, polyartrit speciellt hos äldre.

Fast oelastisk öron, förkalkning av brosk i öron, endast hos män (5%)

Svag puls, minskad fyllning av periferpuls.

Apikal impuls är frånvarande.

Percussionsminskning i hjärtstorlek.

Döva hjärtatoner.

Minskat blodtryck (88-94 mm Hg).

Pulstrycket reduceras.

Progressiv minskning av blodtrycket.

Refraktär arteriell hypotension (100 mm Hg).

Ortostatisk hypotoni, postural hypotension är inte neurogen (12-16%).

Tecken på nedsatt organ och vävnadsprimering

• oralt slemhinnor;
• språk, under tungan

Gastrointestinala störningar (92%):

• illamående;
• kräkningar;
• intolerans av hunger;
• buksmärta akut / kronisk / återkommande;
• kronisk / återkommande diarré, åtföljd av viktminskning
• uttalat begär för salt (16-22%)

Blek slimhinnor.

Buksmärta, diffus eller paraumbilisk (vanligtvis hos äldre) eller dåligt lokaliserade.

Torr mun / slemhinnor.

Lågt blodsockernivån.

• Ökad smakkänslighet;
• hypoglykemi

Anorgasmi / orgasmisk dysfunktion hos kvinnor.

Ökad sensorisk känslighet (lukt, smak, ljud).

Akut / kronisk rygg / smärta i ryggen med / utan bestrålning till bakre låren.

Diagnos av primär hypokorticism

Instrumentundersökning

Minskad spänning i alla ledningar.

Ökat intervall P-R.

Utökat Q-T-avstånd.

Icke-specifika förändringar i ST-T-intervallet.

Fibros i lungans topp.

Gamla ärr i lungorna, flera.

Minskad skugga av hjärtat / mediastinala skuggan.

Minskad hjärtslag.

Ökad flatulens i tarmarna.

Expansion av tarmslingor (studie med kontrast).

Beräkningar i bukhålan.

Bilaterala förkalkningar i binjurregionen.

Kalkbildning av kranskärl

Hormonal undersökning och diagnostiska test

De kliniska manifestationerna av hypokorticism är ganska variabla, och de flesta symptomen är icke-specifika. Dock är binjurskrisen sannolikt vid kärlkollaps, även om diagnosen hypokorticism inte tidigare gjordes. Isolerad ACTH-utsöndringsbrist bör, även om det är sällsynt, alltid inkluderas i diagnostisk sökning hos patienter med oförklarlig svår hypoglykemi eller hyponatremi.

Till sist är tillförlitlig diagnos av hypokorticism endast möjlig med tillräckligt noggrann laboratorieundersökning som kan delas in i följande steg:

• upptäckt av otillräckligt låg kortisolsekretion
• bestämning av beroende / oberoende av kortisolbrist vid ACTH-utsöndring;
• etablering av mineralocorticoidinsufficiens hos patienter utan ACTH-brist;
• söka efter de grundläggande orsakerna till binjurinsufficiens som kan elimineras (till exempel histoplasmoser som involverar binjurarna eller hypofysens makroadenom, som stör störningen av ACTH).

I fallet med den vanligaste autoimmuna hypokorticismen är diagnosen svår, eftersom sjukdomen utvecklas gradvis.

Det finns fyra av sina steg.

1. Plasma reninaktiviteten är hög, normal eller minskad serumkortisol.
2. Stört kortisolsekretion för att stimulera ACTH.
3. ACTH-nivån är förhöjd på en tom mage, normal kortisolkoncentration.
4. Inkortningen av kortisol reduceras, en tydlig klinisk bild av hypokorticism.

Således, när vid klinisk undersökning den kliniska bilden av hypokorticism är ganska uttalad, är binjurens förstörelse nästan komplett.

Koncentration av kortisol och ACTH

I vilket fall som helst är det diagnostiska kriteriet för hypokorticism en minskad koncentration av kortisol. I de flesta fall, för diagnosen med hjälp av nivån av total kortisol i serum. Detta bör emellertid ta hänsyn till effekten på denna indikator för överträdelser av kortisolbindande globulin eller albumin. I sådana fall rekommenderades studien av kortisol i saliv som en alternativ metod, även om denna metod inte används allmänt. Det är mycket viktigt att fastställa orsaken till hypokorticism, en samtidig studie av kortisol och ACTH.

• Det fasta serumkortisolhalten är normalt 10-20 μg% (275-555 nmol / L). Om det är mindre än 3 mkt%, är diagnosen hypokorticism nästan bekräftad. Det finns uppskattningar av denna metods specificitet och känslighet för diagnos av hypokorticism:
  • en nivå av mindre än 5 | ig% har en 100% specificitet och 38% känslighet;
  • en nivå mindre än 10 μg% (275 nmol / l) ökar känsligheten till 62%, men sänker specificiteten till 77%.
• Koncentrationen av kortisol i saliv på tom mage (runt 08:00) över 5,8 ng / ml utesluter binjurinsufficiens, medan under hypotetisk diagnos av hypokorticism under mycket mycket sannolikt under 1,8 ng / ml. Även om testet föreslås användas för screening av forskning om hypokorticism, har den ännu inte validerats som den enda rekommenderade studien. Patienter i vilka klinisk synpunkt, sannolikheten för hypokorticism är hög eller där värdena är låga eller mellanliggande, rekommenderas en ytterligare verifieringsstudie.
• Nivåen av kortisol i urinen minskar hos patienter med svår hypokorticism, men kan ligga vid den nedre gränsen för normen hos patienter med latent (partiell) adrenalinsufficiens. I detta avseende används den inte för screening för hypokorticism.
• Koncentrationen av ACTH i blodplasma vid primär hypokorticism är mycket hög och i sekundär / tertiär - mycket låg eller normal.

Diagnostiska tester med introduktion av ACTH

Ett kort ACTH-stimulerande test bör utföras hos alla patienter med misstänkt hypokortikoidism, om en basal studie av kortisol och ACTH inte tillåter en entydig diagnostisk slutsats. Metoden är enligt följande.

• På morgonen i en tom mage efter studier av den basala nivån av kortisol, injiceras syntetisk ACTH (1-24) intravenöst eller intramuskulärt (Kosintropin), undersöks cortisolinnehållet efter 30 och 60 minuter.
• Högkortisolkoncentrationerna bör överstiga 18-20 μg% vid intravenös administrering och 16 μg% efter intramuskulär administrering om det inte finns någon hypokorticism.
• Bristen på adekvat stimulans för införandet av cosintropin kan vara antingen med primär eller långvarig sekundär / tertiär hypokorticism. I det avseendet, om patienten inte har uppenbara kliniska tecken på primär hypokorticism eller om det finns anledning att misstänka sekundär / tertiär hypokorticism, kommer patienter med diagnosen hypokorticism verifierad i ett kort ACTH-test att förlängas med cosintropin.

Det utvidgade ACTH-stimulerande testet används för att detektera sekundär / tertiär hypokorticism, förutsatt att en minskning av kortisolsekretionen vid binjurarna under deras kortvariga stimulering (kort ACTH-stimulerande test) är associerat inte med deras förstöring utan med atrofi av det kortikala skiktet under långvarig insufficiens av ACTH-sekretion. Det finns två modifieringar av detta test - amerikanska och europeiska. Här presenterar vi europeiska som mindre belastande för patienten.

• Undersöka den basala nivån av kortisol och injiceras intramuskulärt med 1 mg Kosintropin. " Därefter undersöks nivån av serumkortisol efter 30, 60, 120 minuter, 4, 8, 12 och 24 timmar. Normalt stiger cortisolnivån över 1000 nmol / l. Att ta blod för kortisol under de första 60 minuterna upprepar det korta ACTH-stimulerande testet.
• Primär separeras mer tillförlitligt från sekundär / tertiär hypokorticism i ett 3-dagars ACTH-stimulerande test när 1 mg Kosintropin administreras intramuskulärt 3 dagar i rad. I detta fall är stimulering av en atrofierad binjur praktiskt sett garanterad men inte förstörd.

Andra diagnostiska test

Det är tillrådligt att använda metyrapon-test i fall av misstänkt ofullständig ACTH-utsöndringsbrist, särskilt efter operation på hypofysen och i andra fall av sekundär hypokorticism. Metirapon blockerar det sista steget av kortisolsyntes, och som ett resultat minskar koncentrationen i blodet, vilket stimulerar utsöndringen av ACTH genom hypofysen. För diagnos av hypokortikoidism, både primär och sekundär / tertiär, använd två testalternativ - 1-dagars och 3-dagars.

Renin- och aldosteronkoncentrationer

Hos patienter med primär hypokorticism kan aldosteronhalten vara låg mot bakgrund av ökad plasma reninaktivitet, som fungerar som ett diagnostiskt kriterium för mineralokortikoidinsufficiens. Vanligtvis följs dessa förändringar av ett brott mot mineralmetabolism - låga halter av natrium och ökat kalium i blodet. Med sekundär / tertiär hypokorticism är renin- och aldosteronnivåerna vanligtvis normala och natriumhalten kan minskas något med en normal kaliumnivå på grund av en ökad ADH-nivå på grund av disinhibitionseffekten på utsöndringen av hypokortisolemi.

Patogenes av symtom och tecken

Allmän svaghet, trötthet, illamående och aptitlöshet är de vanligaste klagomålen. De är förknippade med en minskning av kroppens motståndskraft mot stress, inklusive fysisk ansträngning.

En ofta observerad minskning av kroppsvikt beror på anorexi, men sannolikt bidrar också uttorkningen av kroppen.

Hyperpigmentering av huden utvecklas endast hos patienter med primär hypokortisolism på grund av hyperproduktion av proopiomelanokortinprohormon i prostormons kortikotrofer, som bryter ner till biologiskt aktivt ACTH, melanocytstimulerande hormon etc. En förhöjd nivå av melanocytstimulerande hormon i blodet stimulerar melanocyterna, vilket är vad hyperpigmentering av hud och slemhinnor dricker.

Primärt, hudområden utsatta för solljus (en tendens till snabb solbränna), naturliga pigmenteringsställen (bröstvårtor etc.), palmar hudveckar (det bör noteras att genetiskt mörkhudiga människor, såsom Negroid-rasen, hudveckar också hyperpigmenteras), hyperpigmenteras.

Vitiligo finns endast i den autoimmuna genen av hypokorticism, eftersom patogenes också är en autoimmun process.

Brott mot utsöndringen av binjure androgener hos kvinnor kan uppenbaras av minskad hårtillväxt i armhålorna och skönheten. Hypoandrogenes förklarar också den ibland observerade minskningen av libido hos kvinnor.

Vissa patienter utvecklar hyperplasi av lymfoidvävnaden, som uppenbaras av en ökning av lymfkörtlar, även tonsiller. Det finns också splenomegali.

Vanlig myalgi och artralgi uppträder ofta hos patienter med hypokorticism, även om deras patogenes är okänd. Ibland utvecklas kontrakturer, vilka också gradvis passerar efter administrering av glukokortikoider.

När hypokorticism är en del av manifestationen av autoimmun pluriglandular syndrom, finns det svamplidor i munslemhinnan och naglarna, som elimineras genom att förskriva inte glukokortikoider, utan bara svampdödande läkemedel.

Patogenesen av gastrointestinala symptom vid binjurinsufficiens är okänd. De flesta patienter utvecklar illamående och kräkningar, buksmärtor, som ibland åtföljs av diarré, vilket simulerar en akut gastrointestinala sjukdom. Svårighetsgraden av gastrointestinala symptom korrelerar med svårighetsgraden av glukokortikoidinsufficiens, och dessa symptom kan vara de första manifestationerna av binjurskrisen. Diarré kan vara förstoppad.

Kortisol har en svag effekt på blodtrycket, men under hypokorticism på grund av stress kan kardiogen chock, som är eldfast mot verkan av vasokonstriktorer, utvecklas, vilket endast avlägsnas genom administrering av glukokortikoider. Detta fenomen beror på effekten av glukokortikoider på uttrycket av adrenerge receptorer. Minskad hjärtutgång, perifer vaskulär ton och lågt blodtryck är manifestationer av mineralokortikoidinsufficiens, huvudsakligen aldosteron. Glukokortikoider är nödvändiga för syntesen av adrenalin i adrenalmedulla, så hypokorticism åtföljs ofta av en minskning av adrenalinhalten i blodet och en kompensatorisk ökning av noradrenalininnehållet. Detta kan förklara en liten minskning av det basala systoliska blodtrycket och en liten ökning av hjärtfrekvensen när kroppen ändras från att ligga till stående. Tidigare minskad befintlig arteriell hypertension på bakgrunden av hypokorticismens utveckling, och om inte, minskar detta sannolikt sannolikheten för förekomst av hypokorticism hos en patient.

Att avbryta den kontraindulära verkan av kortisol vid hypokorticism leder till relativ hyperinsulinism, vilket uppträder i hypoglykemiskt syndrom. Alvorlig hypoglykemi utvecklas endast hos barn, och under hypokorticism hos vuxna provar hypoglykemi fasta, alkoholintag, feber, akuta infektionssjukdomar, illamående och kräkningar, särskilt vid binjurskrisen (addison).

Kortisolbrist åtföljs av en minskning av glomerulär filtreringshastighet och patienter ökar inte utsöndringen av vatten som svar på vattenbelastning. Detta beror på både den direkta effekten av kortisolbrist på njurarna och ökad utsöndring av ADH mot bakgrund av hypokorticism.

På den centrala delen av nervsystemet utvecklar hypokorticism apati och depression, ökad känslomässig sårbarhet och negativism. Gustat- och olfaktoriska känslor ökar, även om aptiten minskar. Uttalade mentala störningar kan vara de första uppenbara manifestationerna av hypokorticism, vilket gör det svårt att diagnostisera sjukdomen. De flesta psykiska symptomen försvinner inom några dagar av behandling med glukokortikoider, även om psykos är möjlig i några månader. Symtom korrelerar inte med elektrolytstörningar, förutom för patienter med svår hyponatremi.

Amenorré utvecklas hos 25% av kvinnorna och kan bero på den allmänna effekten av en kronisk sjukdom, förlust av bubbelbadets massa eller samtidig autoimmun skada på äggstockarna.

Kalkningar inom öronbrusk sker med långvarig kronisk hypokorticism och endast hos män, men försvinner inte efter administrering av glukokortikoider.

Relativ eosinofili är typisk för hypokorticism och förekommer hos cirka 20% av patienterna.

Hyponatremi utvecklas hos 85-90% av patienterna och återspeglar både natriumförlust och hypovolemi. Det senare är associerat med mineralokortikoidinsufficiens och ökad utsöndring av vasopressin (ADH), stimulerad av kortisolbrist. Dessa störningar orsakar patienten uttalat begär för salt mat. Ofta ökad och förbrukning av kallt vatten.

Hyperkalemi kombineras ofta med måttlig hyperklor-syreacidos och förekommer hos 60-65% av patienterna på grund av mineralocorticoidinsufficiens.

Ibland utvecklas hyperkalcemi.

När primär adrenalinsufficiens utvecklas med förvärvat immunbristsyndrom (AIDS), är det vanligaste symptomet svår svaghet, endast 1/3 av patienterna utvecklar hyperpigmentering och hälften av dem har hyponatremi.

Eventuella samtidiga tillstånd, sjukdomar och komplikationer

• Glukokortikoidinsufficiens, akut / kronisk.
• Hypopituitär (sekundär) ACTH-bristande binjurinsufficiens.
• Thyroidit Hashimoto.
• Hypotyreoidism (myxedem).
• Trötthet.
• Hypotermi.
• Uttorkning.
• Svimning / förlust av medvetande.
• Stöt, septisk chock.
• Hyperpigmentering.
• Vitiligo.
• Fokal alopeci.
• Hypotensinläkemedel, ortostatisk akut / kronisk.
• Hypovolemi.
• Kronisk kräkningar.
• Pseudo-intestinal obstruktion.
• Paralytisk adynamisk ileus.
• Akut azotemi.
• Prerenal azotemi.
• Pseudotumor i hjärnan.
• Depression.
• Psykos.
• Impotens / erektil dysfunktion.
• Infertilitet / sterilitet hos kvinnor.
• Leukocytos.
• Eosinofili.
• Lymfocytos.
• Hypoglykemi spontan / orsakad av glukossänkande läkemedel för diabetes.
• Hyperkalemi.
• Den toxiska effekten av införandet av kalium.
• Hyponatremi.
• Hyposmolär tillstånd.
• Hyperkalcemi.
• Gipermagniemiya.
• Elektrolytstörningar.
• Metabolisk acidos.

Sjukdomar och tillstånd från vilka hypokorticism är differentierad

• Neurogen anorexi.
• Hypotension.
• Anemi.
• Malabsorptionssyndrom.
• Kroniskt trötthetssyndrom.
• Neyromiasteniya.
• Fibromyalgi syndrom.
• Hyperkalemisk periodisk förlamning.
• Njurförlustsyndrom.
• AIDS.

Behandling av primär hypokorticism

Underhållsterapi

Gpyukokortikoidy

Hydrokortison är det valfria läkemedlet för ersättningsterapi, eftersom det har en ganska stabil och väl förutsedd absorptionsprofil, och gör det också möjligt att övervaka tillräckligheten hos den föreskrivna behandlingen.

Tilldela 3 gånger om dagen: 10 mg på morgonen efter vakning, 5 mg på mitten av dagen och 5 mg runt 18:00.

Alternativ behandling med prednison: 3 mg vid awakening och 1-2 mg vid 18:00. Nackdelarna med behandling innefattar oförmågan att övervaka adekvat behandling, eftersom läkemedlet inte bestäms i blod och urin genom kliniska laboratoriemetoder. Vidare undertrycker prednison den endogena utsöndringen av kortisol, och som ett resultat, är nivået av kortisol hos patienter som en följd av denna behandling låg, trots att ersättningsterapi är tillräcklig. Om läkaren inte tar hänsyn till de angivna egenskaperna vid behandling med prednison, kan detta leda till överdosering. Eftersom prednisolon har en längre halveringstid än hydrokortison, undertrycker den mer ACTH-hypersekretion och eliminerar därför framgångsrikt hyperpigmentering och förhöjda ACTH-nivåer på morgonen.

Dexametason kan också användas istället för prednisolon.

mineralkortikoid

Fludrokortison. Målet med behandlingen är eliminering av ortostatisk hypotension (en blodtrycksdos på mer än 10 mm Hg).

40 mg hydrokortison är ekvivalent i mineralokortikoid effekten till en dos av 100 μg fludrocortison.

dehydroepiandrosteron

Vid primär biverkningsinsufficiens detekteras också dehydroepiandrosteronbrist. Utnämningen av 25-50 mg / dag av dehydroepiandrosteron kan förbättra humör och välbefinnande.

Behandlingsövervakning

klinisk

• Dynamiken hos de karakteristiska symptomen som påverkas av substitutionsbehandling, såsom viktökning, utvärderas.
• Blodtrycksdynamik, alltid i stående position (posturalt blodtryck).
• Utvecklingen av arteriell hypertoni och perifer ödem är tecken på en överdos av en mineral kortikosteroid, medan postural hypotension och saltbehov indikerar en brist på mineralokortikoid.

biokemisk

• Elektrolyter i serum.
• Blodplasmakrenaktivitet.
• Daglig rytm av kortisol (men endast vid hydrokortisonbehandling).
• Vid persistens av markerad hyperpigmentering - ACTH-studien före och efter morgondosen glukokortikoid. Om ACTH-sekretion inte undertrycks är en hypofysskanning nödvändig för att utesluta utvecklingen av hypofys hyperplasi eller adenom, vilket är mycket sällsynt.