En sällsynt form av hypospadi (ej mer än 5-8%), som kännetecknas av krökningen hos corpora cavernosa i penis i frånvaro av ektopisk (förskjutning) av den yttre öppningen av urinröret på stammen eller pungen. Med hypospadier i form av ett ackord förblir den yttre öppningen av urinröret på toppen av huvudet på vanligt ställe, eller på koronar sulcus. Förhuden kan vara på baksidan av den dorsala ytan, en egenskap hos patienter med hypospadi "hood", men 40% av barnen med hypospadi som ett ackord förhuden kan vara en normal form och helt täcker huvudet. Diagnosen upprättas under en fullfärdig erektion med en tät fyllning av de cavernösa kropparna. Eftersom det är svårt för en läkare att undersöka ett barn vid full erektion är det inte alltid möjligt att göra en diagnos i rätt tid. Barnets föräldrar bör ta bilder vid tidpunkten för erektion. Detta fysiologiska tillstånd (erektion) uppträder oftast hos barn på morgonen omedelbart efter att vakna vid tidpunkten för blåsans överskott, före urinering. Bilden måste tas i strängt sidorprojektion för att bestämma graden av avvikelse från medlemmen från det normala läget för att bestämma graden av deformation av de cavernösa kropparna.

Det finns flera huvudorsaker till peniskrökning.

1. Denna bindväv strängar på penisens främre (ventrala) och laterala yta.
2. Cikatricial bindväv mellan kavala kroppar (ackord) är en patologiskt förändrad svampväv i urinröret.
3. Urinröret i sig hos 40% av barnen med hypospadier i form av ett ackord är perverskt i stället för deformitet (i distalsektionen) och representeras av en tunn tät film. Normalt är urinröret väl töjbart och långt och brett, har en köttig vägg med utvecklade (särskilt hos vuxna män) parauretrisk svampig vävnad. Det är den här ondskadade delen av urinröret som kan orsaka deformitet.

Det finns flera sätt att korrigera de medfödda deformiteterna hos de cavernösa kropparna under hypospadier i form av ett ackord. En metod innefattar dissektion av alla cicatricialband och omfattande mobilisering av hela hängande delen av urinröret.

Vid brutal deformation och signifikant förkortning av urinröret används metoden att räta ut de cavernösa kropparna med plasty av den ventrala ytan av de cavernösa kropparna. För att göra detta, i zonen med maximal krökning utföra en H-formad snitt, mobilisera den cavernous kroppen för att nå full rätning medlem. Defekten på ytan av den cavernösa kroppen är täckt med en fri klaff på det inre foliet av förhuden (ympning). Under operationen måste urinröret också förlängas. Detta kan göras genom att bilda en insats från den rörformade fliken i förskinnets hud på vaskulär pedikel. Elimineras underskottet uretral längd gör det möjligt att sträcka sig fritt med erektsii.V de fall då det inte finns något plastmaterial (förhuden skärs ut) öka längden på urinröret kan uppnås milestone operationer. Det första steget att öka längden på urinrörsområdet är att implantera en fria klaff på kinden eller läppslimhinnan. Samtidigt förblir såret öppet i 8-12 månader. (liknande Bracks operation för proximala hypospadier). Nästa steg, urinområdet utan tecken på ärrbildning förvandlas till ett rör och nedsänkt inuti.

Fig. 1 Ett barn med hypospadier i form av ett ackord med liten deformation av penis. Deformitet eliminerad mobilisering av urinröret.

Metod för kirurgisk behandling av ackord typ hypospadier hos pojkar

Uppfinningen avser medicin, nämligen barnets urologi. Skärs genom huden på den ventrala ytan av penis. Tilldela urinröret i hela urinrörets hängande del utan att korsa den. Urkopplad anslutningskoord. Utför skåror på albumin i de cavernösa kropparna längs den ventrala ytan. En klaff bildas på penisens ryggyta i området av dess bas. Flytta klaffen på penisens ventrala yta. Proteinhöljet är förseglat längs dorsalytan. Stäng den återstående huddefekten på ventralytan med triangulära motstående klaffar. Metoden låter dig på ett tillförlitligt sätt ta bort ackordet för att uppnå fullständig rätning av penis och minska antalet komplikationer. 8 ill.

Uppfinningen avser medicin, nämligen barndoms urologi och kan användas för behandling av patienter med hypospadier såsom ackord.

Denna patologi kännetecknas av deformation, krökning av penis längs den ventrala ytan. Den yttre öppningen av urinröret i denna defekt har en normal position - ovanpå glanspenisen. Hypospadier refererar till vanliga missbildningar av urinröret, uppträder i genomsnitt 1: 200 pojkar. Chord-typ hypospadier är mindre vanliga - 1: 2000 pojkar. Kirurgernas intresse för hypospadier fortsätter oförändrat idag och erbjuder ständigt nya metoder, vilket tydligt visar missnöje med resultaten av behandlingen. För närvarande finns det mer än ett dussin sätt att eliminera penis deformitet under ackord-typ hypospadier. En relativt hög andel av fältoperativa komplikationer (15-30%) indikerar komplexiteten i behandlingen av denna patologi och ofullkomligheten hos ett antal tekniker. Skillnaden mellan de enskilda metoderna för ackordtyp hypospadias behandling består i principerna att eliminera deformationen av penis.

Känd utbredd bland inhemska kirurgisk behandling strategitypen hypospadi ackord efter landmärke åtgärder som syftar till en början för att räta penis med skärningspunkten mellan urinröret, excision notokord bind ärrbildning och dubbel uretrokutaneostomii. Därefter är stadierna av plastikkirurgi i urinröret (Lopatkin H.A., Pugachev AG Pediatric urology. Manual.- M.: Medicine, 1986.- C. 217-242).

Straightening av penis utförs oftast av N.E. Savchenko som första etappen. Följt av utvinning av urinröret att följa förfarandet Dyupleya ett steg eller i två steg utförs säkrare drift Cecilia (när åtminplast urethral anastomos elementet är utformat med pungen, och sedan nästa steg separeras penoskrotalny anastomos).

Nackdelen med denna stegmetod är emellertid ett stort antal operationer (tre på varandra följande kirurgiska ingrepp) och en signifikant behandlingstid (upp till två år).

Som prototyp antog en-stegs förfarande för behandling av typ hypospadi ackord W. Hardy Hendren, som ofta används i utlandet (chordee utan hypospadi. ​​Erfarenhet 33 fall. W. Hardy Hendren, J. Urology 1992, v. 147 (1), 107-109). Efter denna procedur den snittade huden på den ventrala ytan separerades i den mellersta tredje av urinröret, sedan korsa exciderad ärr ackord och urinrör defekt reduceras genom införande av en flik av det inre skiktet av förhuden. För detta ändamål, det inre skiktet av förhuden klaffen skärs ut samma längd som längden av den uretrala defekt uppkommer efter excision och uretral korsar bind ackord, och bredden på klaffen är fyra storlekar av åldern av den uretrala katetern. Därefter isoleras en flik för att bevara blodtillförseln så mycket som möjligt och den vaskulära pedikelmatningen mobiliseras i en avsevärd längd, så att klaffen flyttas till penisens ventrala yta. Nästa steg är att bilda anastomosen i den proximala urinröret och införandet av förhudens hud och anastomosen hos den förskjutna klaffen med distal urinröret. Hudfel på den ventrala ytan är täckt med förhudets ytterplåt.

Nackdelen med denna enstegsteknik är emellertid frekventa komplikationer associerade med urinrörets korsning. Spårnings uretral fistel (upp till 12-25%) och stenoser (15-20%) anastomos zoner som orsakas av ischemi hos klaffen på grund av dess isolering och betydande förskjutningar, och följaktligen fel på urinrörets anastomos (Transverse mukosal preputial flar för reparation av svåra hypospadi och Isolerad chordee utan hypospadier: En 350-falls erfarenhet. Sauvage P., Becmeur F., J. Pediatr. Surg. 1993 Mar., 28 (3), 435-8). För att eliminera dessa komplikationer krävs upprepade operationer, fisteln sutureras, uretral stenos kräver långvarig bukett i postoperativ period.

Syftet med uppfinningen är att skapa en effektiv metod för kirurgisk behandling av hypospadier av ackordtypen och en minskning av antalet postoperativa komplikationer.

Sammanfattning av uppfinningen består i att i en metod för kirurgisk behandling av hypospadi ackordtypen innefattar dissektion av huden på den ventrala ytan av penis, fördelning av urinröret, excision bind ackord med efterföljande tillslutning av defekten, är urinröret isolerades hela hängande uretra utan korsning, efter excision av ärr ackord utspelar skåror på det albuminösa membranet i de cavernösa kropparna längs den ventrala ytan, bildar en flik på penisens dorsala yta i området av dess bas Bani och flytta den till den ventrala ytan av medlem sbarivayut tunica albuginea av dorcalnoy yta och stänga återstående huden defekt på den ventrala ytan av disken triangulära flikar.

Användningen av uppfinningen gör det möjligt att erhålla följande tekniska resultat. I den föreslagna metoden för att behandla hypospadier hos ackordtypen korsas urinröret inte, men separeras från de cavernösa kropparna genom ländryggen och fördelar det jämnt över hela längden av penis, vilket i de flesta fall är tillräckligt för en fullständig rätning av penis. Denna taktik gör att du kan eliminera fistlarna i urinröret och urinröret. Metoden som används av författarna för intraoperativ kontroll av eliminering av deformiteten genom att skapa en artificiell erektion gör det möjligt att på ett tillförlitligt sätt ta bort ackordet och för att uppnå fullständig rätning av penis.

Författarna föreslog dissektion tunica albuginea av corpora cavernosa av den ventrala ytan i den längsgående och tvärgående riktningen på ett förskjutet sätt i zonen för maximal krökning kan minska bristen av tunica albuginea av den ventrala ytan och eliminera deformation av corpora cavernosa utan att orsaka betydande skada på sin längd.

Albugins bindning i veck i tvärriktningen längs penisens dorsala yta gör det möjligt att skapa, i motsats till ventral deformitet (ett element av hyperkorrigering i form av en liten krökning i dorsalriktningen). Hudens flik i botten av penis, flyttad från dorsalytan till ventralen, ökar hudtillförseln för att täcka defekten på ventralytan efter rätning av penis. Dessutom resulterar den resulterande hudbristen på dorsalytan efter dess rörelse att du delvis kan släta förhuden, vilket Denna form av fläck är överdrivet uttalad.

Metoden som används av upphovsmännen till kontra-triangulära flikar för att sutra den återstående huddefekten längs penisens ventrala yta, eliminerar vävnadsspänningen i kanterna av huden och förhindrar bildandet av grova postoperativa ärr på grund av zigzaglinjen av suturer och som ett resultat av penisens sekundära krökning.

Det tekniska resultatet uppnås på grund av det faktum att författarna vägrade att korsa urinröret till förmån för sitt urval i hela hängningsavdelningen. Noggrann excision av ackordet under kontroll av en artificiell erektion av penis och efterföljande dissektion av tuniken i längdriktningen, i kombination med minskningen av tuniken i tuniken på tuniken på dorsalytan gör det möjligt för penis att anta den korrekta fysiologiska positionen. Flyttning av hudens flik från dorsalytan till ventralen och suturing av defekten med hjälp av metoden för triangulära inkommande flikar gör det möjligt att täcka defekten utan att sträcka vävnaden och förhindra ärrbildning i den postoperativa perioden och därigenom undvika sekundär deformation av penis.

Metoden är enligt följande (fig 1-8). Kirurgiskt ingrepp utförs hos alla barn under maskedanestesi. Barnets position på ryggen med en rulle under skinkorna. En kateter sätts in i urinröret som motsvarar patientens ålder. För att förhindra aktiv blödning av deras cavernösa kroppar i penis, appliceras en klämma manschett på penisens botten. Graden av deformation av penis bestäms genom injektion i den cavernösa kroppen av saltlösning. Vätskan injiceras med hjälp av en fjäril, tunna nålar används, vcol framställs på dorsalytan (bild 1).

Operationen börjar med en longitudinell dissektion av penisens hud längs den ventrala ytan, som förskjuter något från mittlinjen, där urinröret passerar för att förhindra dess skada. Därefter emitteras huden på ett sätt som mobiliserar urinrörets väl genom hela hängande sektionen. Det svåraste steget i operationen är att separera urinröret från de cavernösa kropparna som omger det på båda sidor. Hydropreparation med saltlösning gör att du kan utföra detta steg säkrare. I de flesta fall är längden på urinröret efter mobilisering tillräckligt för att eliminera peniskrökningen, och korsningen är inte nödvändig. Huvudorsaken till deformiteten är närvaron av cikatricial bindväv längs ventralytan och hudbristen.

Bindvävnaden dissekeras i skikt, som gradvis närmar sig de cavernösa kropparna på tunikans hela ventrala yta. Därefter utför longitudinellt-tvärgående dissektion av tunica albugum längs den ventrala ytan av båda kavaljerna i ett rutmönster. Insatsens längd varierade beroende på patientens ålder från 5 till 15 mm, totalt ca 6-8 snitt appliceras (bild 2). Dessa skärningar eliminerar deformationen utan att störa tunikets skelettfunktion. En betydande del av huddefekten i den ventrala ytan är täckt med hjälp av den förskjutna hudfliken från botten av penis längs dorsalytan på penisens ventrala yta. För att göra detta är en cirkulär hudinsats gjord, 2-3 cm distal mot penisens botten och en halvcirkelformad hudinsats längs penisens dorsala yta i basområdet (figur 3), då klaffen separeras från de cavernösa kropparna och flyttas från dorsalt till ventralytan håller penis genom ett halvcirkelformat snitt (fig 3).

Såret sutureras med hjälp av tekniken för kommande triangulära flikar. För detta görs tvärgående snitt med en längd på upp till 5-10 mm på huden, och hörnflikarna sys ihop och deras alternerande utskjutande delar placeras i defektzonerna (bild 4-5). Det sista steget i operationen skapar utbuktande veck längs de bakre kropparnas dorsala yta (fig 6-8). För att göra detta, i den distala tredje delen av penis längs dorsalytan, gör ett tvärgående snitt av huden, isolera penisproteinmembranet och infoga tre eller fyra stygn för 20 mm i längdriktningen. Vid åtdragning av sömmen produceras veck i albumen i tvärriktningen. Huden incision kompletteras av excision av överdriven vikning av förhuden i huvudområdet, vars köttiga vävnad ofta orsakar illusion av huvudets krökning.

Operationen avslutas med införandet av en cirkulär dressing med glycerin, som har en hemostatisk effekt i den tidiga postoperativa perioden, dessutom hämmar tillväxten av vävnadsödem och penetrationen av suturer. Glycerin är emellertid ett bra antiseptiskt medel, såret under förbandet försvinner inte, sömmen är inte täckta med korpar. Det är därför vi anser att cirkulära bandage med glycerol är det perfekta sättet för postoperativ hantering av patienter med hypospadier. Uretralkatetern fixeras med avbrutna suturer till förbandet. Ta bort katetern i 3-5-e dag.

I den sena postoperativa perioden betraktar vi långvarig fixering av penis i den främre bukväggen genom rullen med hjälp av ett tejp och utför anti-rubic fysioterapi kurser (elektrofores med lidaza, ranidaza, hydrokortison) i postoperativ ärrområdet.

Kliniskt exempel. Patient Alexey V., 5 år gammal, togs in i kliniken 05/20/96 med en diagnos av ackord typ hypospadier. 05.23.96 utfördes en operation enligt den föreslagna metoden under maskedestesi i patientens position på ryggen med en rulle under skinkorna.

Operationen började med installation av en uretralkateter. En längsgående sektion är gjord längs den ventrala ytan, med användning av hydropreparationsmetoden, mycket noggrant, för att förhindra skador på väggen, urinröret från de cavernösa kropparna separeras längs hela längden av den hängande sektionen. Därefter skars ärrkordet i lager längs penisens ventrala yta, för att kontrollera rätningen av penis, fysiologisk saltlösning injicerades i de cavernösa kropparna och en artificiell erektion skapades. Längden på den mobiliserade urinröret var tillräckligt, det fanns inget behov av dess korsning. För ytterligare korrigering skedde fem longitudinella tvärgående snitt på den ventrala ytan på ett förskjutet sätt, varefter de cavernösa kropparna dessutom mjukades. (En cirkulär gummibandchett appliceras på botten av penis för att förhindra blödning från de cavernösa kropparna). För att säkerställa penisens korrekta position görs en skärning i den distala tredje delen av penis längs dorsalytan ovanför preputialsäcken. Proteinskiktet isolerades och tre longitudinella suturer fästes av nylon, efter åtdragning av sömmarna bildades vikar i tvärriktningen och en liten böjning av penis i dorsalplanet. En del av huden på den hypertrophied förhuden är utskuret. En flik bildades i området av penisens bas med användning av cirkulära och halvcirkelformiga snitt, separerade och förflyttades till ventralytan från dorsalen. Kanterna på hans mobiliserade och kosmetiskt avkortade. Den återstående huddefekten på den ventrala ytan sutureras med hjälp av tekniken av trekantiga inkommande flikar. Operationen avslutas genom att applicera en cirkulär dressing med glycerin.

Den postoperativa perioden var ofrivillig, utan komplikationer. Uretralkatetern avlägsnades 3: e dagen. Bandaget avlägsnades den 6: e dagen, suturerna avlägsnades gradvis på 7-9: e dagen. Ett korrigerande tejp med en rulle applicerades på barnet i 2 månader. Gick två gånger i en behandling med anti-terapi.

Vid kontrollundersökningen efter 6 och 12 månader. ingen deformation. Postoperativ ärr är mjuk, urinerar fritt med en bred ström. Resultatet är erkänt som bra.

Kliniska prövningar har visat att den föreslagna metoden för behandling av hypospadier kan minska antalet operationer med två eller tre gånger, eftersom operationen utförs i ett steg. Dessutom har antalet komplikationer som stenos i urinröret eller urinfisteln minskat kraftigt. Alla ovanstående och goda kosmetiska resultat gör det möjligt för oss att överväga denna metod för användning som metod för att behandla hypospadier som ackord.

Metoden för kirurgisk behandling av hypospadier av ackordtypen, innefattande dissektion av huden på den ventrala ytan av penis, utsöndring av urinröret, excision av cikatricialkordet, följt av nedläggning av defekten, kännetecknad av att urinröret separeras genom den hängande urinröret utan dess korsning; tuniken i de cavernösa kropparna längs den ventrala ytan, bildar en flik på penisens dorsala yta i dess bas och flyttar den till ventruren läkten ytelementet sbarivayut tunica albuginea på den dorsala ytan och stäng den återstående huden defekt på den ventrala ytan av räknaren triangulära flikarna.

hypospadi

Hypospadier är den vanligaste missbildningen av urinröret hos pojkar. Enligt olika författare under de senaste 40 åren har en signifikant ökning av patologin hos nyfödda noterats. Om på 80-talet var barnfrekvensen med denna defekt 1: 500 nyfödda, förekommer nu patologin med en frekvens av 1: 125-150 barn.

Hypospadier kännetecknas av stora symptom.

• Den yttre öppningen av urinröret (meath) öppnas inte överst på glanspenisen, utan förflyttas proximalt (mot perineum). Som ett resultat ligger mäten i huvudet, koronar sulcus, axel av penis, skrot eller perineum.
• nästan alltid finns en krökning av de cavernösa kropparna i större eller mindre utsträckning. Krumningsgraden bestäms under en erektion eller under operation, när ett "artificiellt erektion" -test utförs.
• förhudets dysplasi - förhuden är uppdelad, placerad ovanpå penis, hängande i form av en "huva".

skäl

Alla orsaker som leder till hypospadier uppstår ännu inte fullt ut. Det har fastställts att den ekologiska situationen, peka mutationer av gener, äta mat som innehåller disrupters: androgena förstörare och androgena substitut, som förändrar fostrets hormonella status på ett sådant sätt att golvbildningen störs, har en ledande roll i att öka antalet personer som lider av denna sjukdom. För närvarande är fungicider, ftalater, bekämpningsmedel och herbicider, varav de flesta är närvarande i våra dagliga liv, hänvisade till störare. Ofta kan utvecklingen av patologi härröra från hormonterapi som föreskrivs för mamman när ett missfall är hotat eller hormonellt preventivmedel, utförs före den avsedda graviditeten när det gäller mindre än 12 månader. En ganska hög risk att föda en pojke med hypospadier är möjlig vid in vitro fertilisering, eftersom under graviditetshantering används kvinnliga könshormoner som negativt påverkar utvecklingen av könsorganen hos barnet. Ärftliga faktorer spelar också en viktig roll. Det förekommer fall av barn med denna diagnos i flera generationer.

Samtidig patologi

Hypospadi ofta förknippas med andra missbildningar :. ljumskbråck kryptorkism, hydronefros, vesikoureteral reflux, mielominingotsele, urogenital sinus, etc. Därför för alla barn att identifiera associerade patologi urinvägarna är nödvändig innan operationen rekommenderas ultraljudsundersökning av njurar och urinblåsa. I närvaro av hydronephrosis eller vesicoureteral reflux är det första steget korrigeringen av patologin i det övre eller nedre urinvägarna, och sedan den kirurgiska behandlingen av hypospadier.

Proximal hypospadier

Patienter med proximala former, mikropeni eller med en icke-palpabel testikel kräver ofta differentierad behandling. Sådana barn kan kräva samråd med en endokrinolog, genetik, ytterligare metoder för undersökning för att bestämma karyotypen för att utesluta könspatologi.

Formen av hypospadier:

• CAPITA
• kronan
• stammen
• testikelcancer
• grenen
• Hypospadier utan hypospadier eller ackordstyp hypospadier.

Hypospadias capitate - Urinrörets yttre öppning ligger något proximalt mot toppen av glanspenisen mot koronal sulcus. Förhuden är vanligen dysplaserad. Penis har en liten ventral krökning. Klagomål är en minskning av urinrörets yttre öppning, en tunn urinström, förändringar i utseendet på penis.

Koronarhypospadier - I denna nosologi ligger den yttre öppningen av urinröret i området för koronarsulcus. Förhuden ligger på dorsalytan i form av en "huva". Ventral krökning är noterad. Klagomål till den trånga meatalöppningen. Vid urinering riktas strålen vinkel mot penis. Kapitulära och koronarhypospadier är främre anomalier.

Stamhypospadier - Den yttre öppningen av urinröret ligger på olika nivåer av stammen. Penis har en mer uttalad krökning, strålen riktas nedåt. För att urinera stannar upp måste du dra åt penis i magen. Stammen refererar till mittenformerna.

Scrotal hypospadier eller scrotal - hänvisar till backformerna. Den yttre öppningen av urinröret ligger i skrotan eller på skottets kant och axelns penis. Det finns markerad ventral krökning av de cavernösa kropparna eller transponering av penis. Urinering är endast möjlig vid kvinnlig typ sittande. Externa könsorgan liknar stor labia och förstorad klitoris. I de flesta fall är samråd med en endokrinolog nödvändig.

Perineal hypospadier - Med denna anomali öppnar urinrörets yttre öppning på perineum, den cavernösa kroppen är signifikant böjd, pungen är uppdelad, urinblåsning av kvinnlig typ. Externa könsorgan har en blandad struktur. Ganska ofta kräver samråd med endokrinologen, genetik.

Chord-typ hypospadier Med denna patologi ligger den yttre öppningen av urinröret på toppen av huvudet, men det finns en krökning av penis av varierande svårighetsgrad. Kurvaturen kan bara bero på dysplasi i huden på ventralytan, en kombination av huddysplasi och närvaron av bindvävsträngar längs urinröret, själva urinrörets underutveckling.

Om behandling beskrivs mer detaljerat om den kirurgiska behandlingen av hypospadiasidan.

Den optimala åldern för behandling är från 6 till 18 månader av ett barns liv. I denna ålder är barn mycket lättare att uthärda själva operationen och den postoperativa perioden. Barn som drivs upp till 3 års ålder brukar inte ens komma ihåg faktumet av operationen.

Huvudsyftet med kirurgisk behandling

Åtgärder för att korrigera denna defekt hör till kategorin rekonstruktiv plast. Huvudsyftet med kirurgisk behandling är:

1) eliminering av krökningen hos de cavernösa kropparna;

2) skapandet av den saknade delen av urinröret, utan stenos, fistel och saknar hårfolliklar. Forcerad urinrör bör växa med penisens tillväxt när barnet växer upp;

3) placeringen av urinrörets yttre öppning vid toppen av huvudet och ger den en längdriktning för att ge en direkt ström av urin utan stänk och avvikelse;

4) maximal eliminering av alla kosmetiska defekter för att säkerställa patientens fullständiga psykosociala anpassning i samhället.

Kirurgisk behandling av den distala formen utförs i ett steg. Sannolikheten att få utmärkta funktionella och kosmetiska resultat överstiger 95 procent.

Behandlingen av proximala anomalier kräver ett mer differentierat tillvägagångssätt, preferens ges till enstegs metoder.

För kirurgisk behandling av våra patienter använder vi moderna kirurgiska tekniker, speciellt suturmaterial, förstoringsutrustning och mikrokirurgiska instrument. Vi gör allt vi kan för att minimera antalet postoperativa komplikationer för att få ett utmärkt funktionellt och kosmetiskt resultat.

forum

Hypospadias Forum - i vårt forum kan du ställa frågor du är intresserad av och dela dina berättelser med andra patienter.

Slutsatser och kliniska rekommendationer för behandling (European Association of Urology)

• Den optimala åldern för primärkorrigeringen är från 6 till 18 (24) månader;
• Huvudsyftet med kirurgisk behandling är att eliminera krökningen, skapa neureter av tillräcklig diameter för att skapa den missade urinröret i toppen av huvudet, för att eliminera alla kosmetiska defekter.
• Sexuell funktion efter operationen är inte försämrad.
• vid födseln ska de proximala hypospadierna differentieras från patologin hos störd könbildning, som vanligtvis har kryptorchidism eller mikropeni;
• i distala, mellersta former av hypospadier, samtidigt som uretralområdet bibehålls, används en plaströrformig (inkopplad platta). Onlay-rör plast eller tvåstegsoperationer används för scrotal och perineal patologi;
• långvarig uppföljning av patienter som drivs på grund av denna patologi krävs fram till puberteten.

Graduate of the Russian National Medical University uppkallad efter N.I. Pirogov (tidigare Rysslands statliga medicinska universitetet)

Kandidat i medicinsk vetenskap. Tema för avhandling: "Behandling av urinledningsfistel med hjälp av vävnadstekniksteknik."
Sedan 2015, docent vid Institutionen för endoskopisk urrologi, FPK MR RUDN.

Hypospadier hos pojkar: hur man räddar ett barn från en fruktansvärd sjukdom

Hypospadier är en ganska vanlig utvecklingsstörning där öppningen av urinkanalen ligger felaktigt.

Sjukdomen uppstår i de tidiga stadierna av embryonutveckling.

Prestationerna från modern plastikkirurgi gör det möjligt att genomföra behandling av avvikelser med att spara sexuella och födda funktioner.

Vad är formerna för hypospadier hos nyfödda pojkar?

Patienter med proximal form av sjukdomen, mikropeni eller med en icke-palpabel testikel kräver ofta en speciell behandlingsmetod.

Sådana barn kan behöva besöka en endokrinolog, genetik, genomföra hjälpmetoder för undersökning för att bestämma karyotypen för att utesluta brott mot sexbildning.

Det finns följande typer av hypospadier:

• Capita - Uretral öppning ligger på penisens huvud, men inte på standardplatsen. Denna typ av avvikelse är den vanligaste. I grunden är hålet precis under toppen av huvudet. Fall av genital krökning är sällsynta.
• Koronär - Urinrörets öppning flyttas till området av koronar sulcus. Koronärformen kännetecknas av nedsatt urinering och formen hos ett organ. Ofta, när du urinerar får urinen fötterna.
• Stam - kanalens öppning ligger på undersidan av penis. Medlemmen är kraftigt krökt, i vissa fall detekteras en förträngning eller stenos av urinrörsöppningen. Patienter har klagomål om urineringstörningar, flödet riktas nedåt, medan processen i stående position är väldigt svår, har penisens krökning en vändning mot sidan.
• Scrotal - Urinrörets yttre utmatning är koncentrerad i skrotet, könsorganet är litet, i allvarliga fall ser det ut som en klitoris. Tömning av urinblåsan kan endast ske i sittande läge.
• Perineal - Urinrörets yttre öppning liknar en bred tratt och är bosatt i grenområdet, penis är liten och också mycket snodd. Den yttre öppningen av urinkanalen är extremt bred.
• Chord-typ hypospadier - urinutskiljningskanalen är underutvecklad och kort, dess yttre öppning är på en standard plats, men penisen deformeras. Runt kanalen finns embryonala ärr som ökar krökningen hos de cavernösa kropparna. När upphetsad och under puberteten ökar överträdelsen av formuläret.

Vad är tecken på en sjukdom?

Huvudskylten av avvikelse är den onormala placeringen av öppningen av den emitterande kanalen. Befintlig sjukdom komplicerar väsentligt urinprocessen.

När kapaciteten av avvikelsen hos manliga representanter måste höja penis upp för att rikta urinströmmen i rätt riktning.

Ofta, under hypospadier, har en odeformerad urineringskanal minskning, vilket väsentligt komplicerar processen: Urinstrålen är tunn, intermittent och förfarandet i sig kräver spänning i buksmusklerna.

Beroende på typ av avvikelse och urinkanalens placering kan pojken ha en kränkning av penisens struktur:

• krökning,
• brist på svampig kropp
• inte göra,
• delat huvud etc.

Ju lägre urinrörets öppning är, desto mer uttalade är andra störningar i könsorganens utveckling.

Med klagomål om smärta i urinvägarna i diagnosen bestämmer ofta leukocyterna i urinen, så att du kan identifiera många sjukdomar.
Njurens hydrokalykos är en vanlig sjukdom. Varför det finns en sjukdom och hur man behandlar det, läs vår artikel.

Varför kan hypospadier förekomma?

Orsakerna till hypospadier identifierades inte.

Enligt läkare är utvecklingen av denna avvikelse gynnad av sådana skäl:

• Ärftlighet är en viktig faktor i utvecklingen av abnormiteter. Risken för utseendet hos en pojke med hypospadier är större i familjen, där hans far också hade denna sjukdom.
• Hormonala störningar vid fosterutveckling. Normal utveckling av penis och urinväg kan endast ske när det finns tillräckligt med manliga hormoner i barnets blod. Bristen på orsakar en kränkning av könsorganets struktur, oscenerade testiklar, hypospadier. Därför följer sjukdomen ofta med oscillerade testiklar.
• Acceptans av kvinnliga hormoner omedelbart före graviditeten eller vid sina initiala perioder ökar risken för en bebis med funktionshinder. Av denna anledning visas pojkar med avvikelse ofta hos mödrar som har behandlats för infertilitet eller som har blivit gravid genom modern teknik.

Läkare har bestämt att hypospadier utvecklas vid den 10: e veckan av fosterutveckling, när urinröret bildas från urinröret, är dess delar anslutna, och när cavernösa kroppar bildas.

Hormonavbrott och genetiska avvikelser i den gravida kvinnans kropp och miljösituationen är faktorer som framkallar utseendet av en avvikelse.

Även rubella, influensa, hormonbaserade läkemedel kan vara en orsak till överträdelsen.

Forskare är benägna att tro att barnets hypospadier förekommer oftare om mamman använde hårspray under graviditetsperioden.

Avvikelse kan orsaka ftalat - en kemikalie som finns i hårspray.

Comorbiditeter och komplikationer av hypospadier

Sjukdomen kan kombineras med abnormiteter i urinorganen:

• undescended testikel,
• bråck i ljummen,
• nedsatt njurfunktion
• även med kränkningar av andra organ och system.

Hypospadier kan vara resultatet av mer allvarliga brister i utvecklingen av reproduktionssystemet.

Ibland behöver barnen i tidig barndom en könsförändring. Illiterat utvalt terapeutiskt synsätt förstör sjukdomslivet, provar familjeproblem.

Hur man behandlar patologi?

Den enklaste formen av denna avvikelse är capitate. Oftast är det bara om penis inte är signifikant, det finns inget behov av behandling.

Kirurgi för hypospadier hos pojkar är nödvändigt om det finns en minskning av urinrörets öppning och med en uttalad deformation av penis, vilket orsakar problem i framtiden med sexlivet, ibland kan det helt enkelt vara omöjligt.

Behandlingen av sjukdomen på ett operativt sätt är en av de mest komplicerade operationerna inom pediatrisk urologi, vilket kräver stor erfarenhet och hög professionalism hos läkaren.

Det är optimalt att producera kirurgisk behandling för barn i åldern 6 månader till 2 år.

Vid det fjärde året börjar barnet att inse att han tillhör det starkare könet. Också, upp till 2 år gammal bebis kommer inte ihåg händelser som är relaterade till operationen.

Om sjukdomen inte har botats i tidig barndom, kan behandlingen av avvikelsen utföras vid vilken ålder som helst. Kirurgiskt ingrepp hos både små och vuxna utförs under generell anestesi.

Kirurgi kan utföras samtidigt eller i två steg.

Syftet med operationen: Räta ut penis och återställa den saknade delen av urinväggen. Skapandet av penisens korrekta form utförs genom excision av ärrvävnaden i stället för den saknade urinkanalen.

Detta gör det möjligt att skapa förutsättningar för korrekt utveckling av penisens klyfösa kroppar. Om proceduren utförs i två steg, kompletterar den den första.

Om behandlingen utförs på en gång, återställs urinröret omedelbart.

I en tvåstegsprocess utförs operationen upp till 7 år. Materialet för att återställa den saknade delen av kanalen är penisens hud, höljet i förhuden eller skrotumet.

Ibland, när användningen av huden på närliggande vävnader inte är möjlig, används en bilaga, en del av urinläkaren, en del av blåsan.

Som behandlingsmetoder används som ureaplasti och distensiva metoder.

Ureaplastiproceduren framkallar ofta utvecklingen av stenos och fistel.

Distraktionstyper av ingrepp är inte så tekniskt komplexa. Samtidigt återställer de penis- och urinkanalens arbete, liksom penisens normala form.

Det viktigaste är att operationen bör genomföras i tidig barndom, och detta kommer att ge möjlighet att leda ett helt liv i framtiden.

hypospadi

Hypospadier är en missbildning av det urogenitala systemet hos män, som kännetecknas av en proximal förflyttning av urinrörets yttre öppning vid botten av penishuvudet, i koronarsulcusområdet, i penis, skrot och perineum. Hypospadier åtföljs av penningkurvatur, urineringstörningar, perineal hudirritation med urin, psykologisk obehag och sexuell dysfunktion. Diagnos av hypospadier inkluderar visuell inspektion, ultraljud av pungen och penis, uretroskopi, uretrografi, uroflowmetri. Korrigering av hypospadier utförs kirurgiskt med hjälp av uretroplastisk.

hypospadi

Hypospadier är en medfödd utvecklingsanomali i penis och urinrör, åtföljd av dystopi av meatus på penisens ventrala yta. Hypospadier är en av de vanligaste missbildningarna av det nedre urinvägarna hos män, andra enbart för graden av metathostenos och phimosis. I pediatrisk urologi inträffar hypospadier med en frekvens av 1 fall per 500-400 nyfödda pojkar, som står för 1-4% bland all urologisk patologi. Till skillnad från de manliga hypospadierna anses kvinnliga hypospadier vara en extremt sällsynt patologi vid korsningen av urologi och gynekologi. Som en del av denna översyn kommer olika former av hypospadier hos pojkar att övervägas.

Orsaker till hypospadier

Det är känt att bildandet av hypospadier beror på ett brott mot embryogenes vid 7-14 veckors graviditet, nämligen avvikelsen från normala processer för differentiering av det rudimentära epitelet och stängning av urinröret. Bland de faktorer som orsakar sådana störningar kallas endokrina störningar hos en gravid kvinna, effekterna på fostret av alkohol, giftiga medicinska och kemiska ämnen, tidig giftos av graviditet etc.

Enligt den genomförda forskningen observeras den vanligaste hypospadiasbildningen hos barn som uppfattas av metoden för IVF, eftersom sådan graviditet ofta uppstår med komplikationer. Ofta är hypospadier en komponent i kromosomala sjukdomar (Edwards syndrom, Patau syndrom och felinsjuksyndrom). Familjfall av hypospadier förekommer hos 10-20% av fallen.

klassificering

Med tanke på graden av underutveckling av urinröret utmärks följande former av hypospadier:

• kapitit - Urinrörets yttre öppning öppnas vid basen av glanspenisen;
• koronal - urinrörets yttre öppning öppnar sig i koronarsulcusområdet
• stam - öppning av urinröret öppnas på penisens stomme
• scrotal - den yttre öppningen av urinröret öppnar på pungen;
• perineal - yttre öppningen av urinröret öppnar sig i grenområdet.

Förutom dessa former finns det så kallade "hypospadier utan hypospadier" (ackord-typ hypospadier), där det finns en deformation av penisens klyfta kroppar med den korrekta placeringen av urinrörets yttre öppning.

Capita och koronoidformer hör till de främre hypospadierna; stam - till medium; scrotal och perineal - till baksidan. Olika former av hypospadier kan kombineras med peniskurvatur (ventral, lateral, dorsal, roterande) och obstruktiv urinering.

symptom

• Den capiterade formen av hypospadier förekommer i 75% av fallen och är den enklaste och mest vanliga formen av fläck. Urinrörets yttre öppning är låg, vanligtvis inskränkt (metostenos), vilket gör det svårt att urinera. Det kan vara en krökning av penis, vilket ökar med början av sexuell aktivitet.
• Den koronära formen av hypospadier åtföljs av nedsatt urinering och uttalad krökning av penis. Urin utsöndras i en tunn ström, med ansträngning; Barnet urineras kontinuerligt på benen, vilket gör att han höjer sin penis medan han urinerar.
• Stamformen av hypospadier kan ha flera alternativ, eftersom meatusen kan lokaliseras på olika nivåer på penisens bakre yta. Urinering av manlig typ (stående) är mycket svårt: barn tvingas att urinera sitta eller dra penis upp till magen. Signifikant uttalad deformitet av penis, det finns smärtstillningar. Sexlivet med denna form av hypospadier är emellertid möjlig, om den yttre öppningen av urinröret ligger närmare penisens botten, sedan vid utlösning går spermien inte in i slidan.
• Den scrotala formen av hypospadier är den mest allvarliga manifestationen av patologi. Den yttre öppningen av urinröret öppnas på pungen och splittras i 2 delar. Penis är dramatiskt underutvecklad och vriden, liknar en hypertrofierad klitoris; pungen är likartad i utseende till labia majora. Vid födseln kan pojkar med denna form av hypospadier misstas för flickor med adrenogenital syndrom (medfödd adrenal hyperplasi). Urinering i skrotformen av hypospadier kan endast göras genom att sitta; På grund av underutveckling och deformation av penis blir sexlivet omöjligt. Irritation av skrotets urin orsakar rodnad och inflammation.
• Perinealformen av hypospadier kännetecknas av platsen för meatus bakom pungen. Hos patienter definieras penis, klyvskrotum, vilket ofta gör det svårt att bestämma barnets kön. Perineala och scrotala former av hypospadier är oftare än andra i kombination med kryptorchidism, inguinal bråck, dropp av testikulära membran.
• I hypospadier av ackordtypen finns det en kort, underutvecklad urinrör, som kräver att penisens krökning sätts upp i toppen. Meatus medan den ligger korrekt. När en erektion av penis är böjd i form av en båge, som åtföljs av smärta, gör det svårt eller omöjligt att ha samlag.
• Kvinnor hypospadi känne ectopia vaginal meatus och åtföljs av en återkommande urinvägsinfektioner (cystit och uretrit), vulvitis och vulvovaginit, ofta - tecken hermafroditism och pseudohermafroditism.

Diagnos av hypospadier

En noggrann undersökning av nyfödd av en neonatolog gör att du kan diagnostisera hypospadier nästan omedelbart efter födseln. För att korrekt kunna bestämma en nyfödds kön med könsorganens abnormiteter krävs en ultraljud av bäckenorganen, i vissa fall bestämningen av karyotypen. Eftersom hypospadier kan följa mer än 100 genetiska syndrom behöver barnet genetisk rådgivning.

Ytterligare undersökning och observation av ett barn med hypospadier utförs av pediatriska urologer, pediatriska endokrinologer, pediatriska gynekologer. När man undersöker en patient med hypospadier uppmärksammas placeringen av urinrörets yttre öppning, dess storlek och form. Det visar sig naturen och graden av urinering, närvaron av penisens krökning under erektion, särskilt samlag.

Eftersom hypospadier ofta kombineras med andra missbildningar av urinvägarna (vesicoureteral reflux, hydronephrosis etc.), är ultraljud av njurarna och ultraljudet av blåsan indikerad för barn. Vid undersökning av ett barn med hypospadier kan särskilda studier krävas: uretroskopi, uretrografi, uroflowmetri, biverkningsreagens MR.

Behandling av hypospadier

Behandling av hypospadier är en komplex uppgift med urologi och plastikkirurgi, med målet att återställa penisens funktionella användbarhet och eliminera en kosmetisk defekt. I detta fall ges företräde för tidiga villkor för kirurgisk ingrepp (1-3 år). För närvarande används ett stort antal enstegs och stegvisa kirurgiska metoder för hypospadierkorrigering.

Med obetydlig dystopi av metatus med metostenos är det möjligt att begränsa sig till att utföra en metotomi; I andra fall visas plasturetrisk kirurgi med hjälp av lokala flikar och fria transplantat. De huvudsakliga stadierna av operationen i hypospadier är korrigering av penisens krökning, återuppbyggnaden av den saknade delen av urinröret (uretroplastisk) och normalt lokaliserad meatus (metoplasti). När kryptorchidism sänkte samtidigt testikeln i pungen.

I den postoperativa perioden utförs urinblåsningen genom blåskateterisering eller påläggning av en cystostomi inom 7-14 dagar. Vid behov utvidgas urinröret efter kateterets borttagning.

utsikterna

Kirurgisk behandling av hypospadier gör det möjligt att uppnå bra funktionella och kosmetiska resultat i 75% -95% av fallen. Tidig korrigering av hypospadier säkerställer återställandet av normal urinering, den fulla utvecklingen av penis, eliminering av trauma mot barnets psyke.

Komplikationer av kirurgisk korrigering av hypospadier kan innefatta striktur i urinröret, urinrörets divertikulum, urinrörets fistel, förlust av känslighet hos penishuvudet. Komplikationer uppstår ofta i proximala former av hypospadier (scrotal, perineal).

Barn som har genomgått kirurgisk korrigering av hypospadier övervakas av en pediatrisk urolog tills penisens tillväxt är klar. Vid denna tidpunkt, hos barn och ungdomar, är det nödvändigt att övervaka arten av urinering, formen av urinströmmen och erektionen.

hypospadi

Hypospadi hane kallas medfödd missbildning av penis, kännetecknat genom en uppdelning av den bakre väggen av urinröret i intervallet från huvudet till perineum, klyvning ventrala kanten förhuden, ventrala penis krökning av pipan eller närvaron av någon av följande funktioner.

Under de senaste trettio åren har barnfrekvensen hos barn med hypospadier ökat från 1: 450-500 till 1: 125-150 nyfödda. Ökningen i barnfrekvensen med olika former av hypospadier och en hög andel av postoperativa komplikationer, som enligt vissa författare når 50%, ledde till sökandet efter optimala metoder för snabb korrigering av fläck i hela världen.

Orsaken till hypospadier är det endokrina systemets patologi, vilket leder till att de manliga yttre könsorganen hos det manliga fostret inte är tillräckligt viriliserade. För närvarande beprövad genetisk faktor i utvecklingen av hypospadier hos barn. Enligt urologernas observationer varierar frekvensen av familjehypospadier från 10% till 20%. Hittills finns det många syndrom där denna eller den här typen av brott mot sexuell differentiering av de yttre könsorganen uppträder, vilket leder till bildandet av hypospadier hos pojkar. Ibland är det inte en lätt uppgift att göra rätt diagnos, det felaktiga beslutet kan leda till felaktiga taktik i behandlingsprocessen och i vissa fall leda till familjetragedier. I detta avseende är identifieringen av nivån vid vilken ett fel inträffade i den komplexa processen för bildandet av könsorganen ett avgörande ögonblick vid diagnossteget hos en patient med hypospadier.

embryogenes

Primärgonader bildas mellan 4: e och 5: e veckan av fosterutveckling. Närvaron av Y-kromosomen säkerställer testiklarna. Det förmodas att den Y kromosomen kodar för ett proteinsyntes Y- antigen befrämjar omvandlingen av de primära könskörtlar i testikel vävnad. Embryogena fenotypiska skillnader utvecklas i två riktningar: interna kanaler och yttre könen är differentierade. I de tidigaste utvecklingsstadierna innehåller embryot både de kvinnliga (paramesonfrala) och manliga (mesonephraliska) kanalerna.

De inre könsorganen bildas av vargen och mullerkanalerna, som ligger sida vid sida i de tidiga stadierna av embryonal utveckling i båda könen. Vid manliga foster orsakar vågkanalerna epididymis, vas deferens och seminal vesiklar, medan Mullerian kanaler försvinner. I kvinnliga embryon utvecklar de Mulleriska kanalerna äggledarna, livmodern och den övre delen av slidan och vallkanalerna regresserar. De yttre könsorganen och urinröret i frukterna av något könsbestämning utvecklas från en vanlig flik - den urogenitala sinusen och könsorganets tuberkel, könsorganen och höjningarna.

Fetal testiklar kan syntetisera en proteinhaltig substans - en anti-Muller-faktor som minskar paramesonephralkanalerna hos ett manfoster. Dessutom börjar med den 10: e veckan av fostrets utveckling, foster testiklar först under inflytande av humant koriongonadotropin (hCG), och sedan egna luteiniserande hormon (LH) syntetiserar stora mängder testosteron som påverkar likgiltiga genitalier, vilket får dem att maskulinisering. Genital tuberklet, ökar, förvandlas till penis, den urogenitala sinusen omvandlas till prostata och prostatisk del av urinröret, könsorganen sammanfogar, som bildar urinröret. Meatus bildas genom intag av epitelvävnad i huvudet och sammanfogar med den distala änden av urinröret som bildas i området av scaphoid fossa. Sålunda sker vid slutet av första trimestern den slutliga bildningen av könsorganen.

Det bör noteras att för att bilda interna manliga könsorgan (sex kanaler) tillräckligt direkt verkan av testosteron, medan för utvecklingen av de yttre könsorganen som är nödvändiga för att åstadkomma aktiva metaboliten av T-DHT (dihydrotestosteron) bildas direkt i cellen under inverkan av ett specifikt enzym - 5a-reduktas.

För närvarande finns det många klassificeringar av hypospadier, men endast Barcat-klassificeringen gör att vi objektivt kan bedöma graden av hypospadier, eftersom utvärderingen av felets form utförs först efter kirurgisk utveckling av penisaxeln.

Barcat hypospadias klassificering:

I. Anterior hypospadias:

II. Genomsnittliga hypospadier:

III. Bakre hypospadier:

Trots den uppenbara fördelen har Barcat-klassificeringen en stor nackdel. Det innehåller inte någon speciell form av patologi, till exempel "hypospadier utan hypospadier" (ibland kallad "ackord-typ hypospadier"). Baserat på sjukdom patogenes, är "hypospadi utan hypospadi" Ju mer lämplig term för denna typ av patologi, eftersom det i vissa fall orsaken till den ventrala avvikelsen penisskaftet är uteslutande dysplastiska huden på ventrala ytan utan uttalad fibrösa ackord och ibland fibrösa ackord i kombination med djup dysplastiska processer i urinväggen.

I detta avseende är det logiskt att utöka Barcat-klassificeringen genom att lägga till den med en separat nosologisk enhet - "hypospadium utan hypospadier".

I sin tur, de fyra typerna av "hypospadi utan hypospadi": 1) den första typen - den ventrala avvikelsen hos penisskaftet orsakas uteslutande dysplastisk huden på den ventrala ytan av penis; 2) orsaken till krumningen hos stammen av den andra typen är det fibrösa ackordet, som ligger mellan huden på den ventrala ytan och urinröret; 3) ett fibröst ackord beläget mellan urinröret och penisens klyfösa kroppar leder till den tredje typen av krökning; 4) då den fjärde typen av krökning uttrycks fibrösa ackord kombinerat med skarp gallring faktiskt urinrörsväggen (dysplasi urinröret) (B. Belman 1985. Fayzulin AK 2003.). Förstå patogenesen av denna form av utvecklingspatiologi i penis, bestämmer kirurgens korrekta taktik och bidrar till en framgångsrik korrigering av defekten.

Behandlingen av hypospadier utförs exklusivt genom kirurgi. Före operationen är det nödvändigt att genomföra en omfattande undersökning av patienten, vilket gör det möjligt att differentiera hypospadierna med andra brott mot golvbildning. För detta ändamål, utöver en allmän undersökning av patienten utför karyotypning (särskilt i fall där hypospadi kombination med kryptorkism), bäcken ultraljud och urinvägarna. Vid en kombination av hypospadier med njur- och urinvägsdefekter behöver patienten en grundlig klinisk undersökning med hjälp av urodynamiska tester, röntgen-, radioisotop- och endoskopiska diagnostiska metoder.

Syftet med den kirurgiska behandlingen av patienter med hypospadier är: 1) den fullständiga uppveckningen av de krökta kavellagen, vilket ger en erektion tillräcklig för samlag 2) skapandet av artefaktuell urinrör med tillräcklig diameter och längd utan fistlar och strikturer från vävnader som saknar hårfolliklar; 3) uretroplastisk användning av patientens egen vävnad med tillräcklig blodtillförsel, vilket garanterar tillväxten av den skapade urinröret med den fysiologiska tillväxten av de cavernösa kropparna; 4) rörelsen av urinrörets yttre öppning till toppen av glanspenisen med ett longitudinellt arrangemang av meatusen; 5) skapandet av fri urinering utan avvikelse och stänkstråle; 6) maximal eliminering av penisens kosmetiska defekter med syftet att psyko-emotionell anpassning av patienten i samhället, särskilt när man går in i sexuella relationer.

Preoperativ undersökning

Ibland i pediatrisk urologi praktiken finns det situationer då på grund av diagnostiska fel barn med karyotyp 46HH men manlighet i de manliga könsorganen loggade fält, och barn med karyotyp 46XY, men feminiserade genitalier - hos kvinnor. Den vanligaste orsaken till problem i denna patientgrupp är felaktig karyotypning, eller frånvaron av en studie alls. Att ändra passkön hos barn i alla åldrar är förknippat med allvarligt psyko-emotionellt trauma hos föräldrarna och barnet, speciellt om patienten redan har psykoseksuell inriktning. Det finns fall när en diagnos av någon form av hypospadi med alla efterföljande konsekvenser och å andra sidan, pojken med testikel feminisering syndrom växte upp i damernas fält före puberteten hos flickor med medfödd adrenal hyperplasi och hypertrofi av klitoris. Ofta är det i puberteten att bristen på tidsmässig menstruation lockar specialisternas uppmärksamhet, men vid denna tid har barnet redan bildat sexuell identitet eller på annat sätt socialt sex. Därför bör alla barn med avvikelser från de yttre könsorganen undersökas i en specialiserad institution. Dessutom, även hos barn med oförändrade könsorgan, är det nödvändigt att genomföra en ultraljudsundersökning av bäckenorganen omedelbart efter födseln. För närvarande är mer än 100 genetiska syndrom associerade med hypospadier kända. Redan på grund av detta faktum, lämpliga genetik samråd, som i vissa fall kan bidra till att klargöra diagnos och fokusera på detaljerna i Urology yttringar av ett syndrom i behandlingsprocessen.

I att lösa detta problem är den viktigaste endokrinologi aspekt eftersom grundval av orsakerna hypospadi, är patologin för det endokrina systemet, vilket i sin tur förklarar kombinationen av hypospadi med mikroskum, hypoplasi på pungen, de olika formerna av kryptorkism, och kränkningar av utplånandet av den vaginala processen för bukhinnan (ljumskbråck och olika former av skrymmande testikel och spermatiska sladdar).

I vissa fall detekteras medfödda missbildningar av urinvägarna hos barn med hypospadier, så en ultraljudsundersökning av urinvägarna bör utföras hos patienter med någon form av hypospadier. De flesta urologer finns med vesikoureteral reflux, liksom med hydronephrosis, ureterohydronephrosis och andra avvikelser vid urinvägsutvecklingen. När en kombination av hypospadier och hydronephrosis eller ureterohydronephrosis initieras, är plast av det drabbade uretersegmentet och endast efter 6 månader det lämpligt att korrigera hypospadierna. I det fall då en patient har en PMR, är det nödvändigt att klargöra orsaken till återflöde och eliminera den. Denna grupp patienter har visat sig genomföra en djup klinisk studie, inklusive ett komplett utbud av urodynamiska tester, röntgen-, radioisotop- och endoskopiska diagnostiska metoder, vilket gör det möjligt att bestämma taktiken för ytterligare behandling av patienten.

Den optimala åldern för kirurgisk behandling

Sedan introduktionen av de senaste vetenskapliga vetenskaperna inom modern medicin har stora möjligheter öppnats för att revidera ett antal begrepp inom penisoperation av penis. Förekomsten av mikrokirurgiska instrument, optisk förstoring och användning av inerta suturer gjorde det möjligt att minimera kirurgiskt trauma och utföra framgångsrika operationer hos barn i åldern 6 månader och däröver. De flesta moderna urologer över hela världen föredrar samtidig korrigering av hypospadier i en tidig ålder. Försök från vissa urologer att utföra enstegsoperation på nyfödda pojkar eller i åldern 2-4 månader motiverade sig inte (Belman, Kass 1985). Ofta utförs hypospadiakorrigering vid 6-18 månaders ålder, eftersom förhållandet mellan storlekarna av de cavernösa kropparna och plastmaterialet (penisens egentliga hud) är optimal för genomförandet av den operativa vinsten (Snyder 2000).

Dessutom har prestationen av korrigerande åtgärder vid denna ålder en minimal effekt på barnets psyke. Som regel glömmer barnet snabbt de negativa aspekterna av postoperativ behandling, vilket inte längre påverkar hans personliga utveckling. Patienter som har genomgått flera kirurgiska ingrepp för hypospadier bildar ofta ett inferioritetskomplex.

Alla typer av utvecklad teknik kan delas in i tre grupper:

metoder för korrigering av hypospadier med användning av penisens egna vävnader;

kirurgisk behandling av hypospadier med användning av patientvävnader placerade utanför penis;

fläckkorrigering med hjälp av vävnadstekniska prestationer.

Metodvalet beror ofta på klinikens tekniska utrustning, kirurgens erfarenhet, patientens ålder, effektiviteten hos den preoperativa beredningen och genitalernas anatomiska egenskaper.

Algoritm för val av en metod för kirurgisk behandling

Valet av kirurgisk behandling beror direkt på antalet metoder som operatören är flytande i, eftersom man med samma form av defekt med samma framgång kan använda ett antal tidigare föreslagna tekniker. I vissa fall för att lösa ett problem är det tillräckligt att utföra en metotomi, och ibland blir det nödvändigt att utföra komplexa mikrokirurgiska operationer, därför är den avgörande faktorn för att välja en metod:

Placeringen av den hypospadiska meatusen

storlek av preputial väska;

förhållandet mellan de cavernösa kropparnas storlek och penisens hud

huddysplasi av penisens ventrala yta;

krökningsgraden hos de cavernösa kropparna;

penisstorlek;

djupet av furan på den ventrala ytan av glanspenisen;

graden av rotation av penis

penisstorlek;

förekomsten av synechiae foreskin och deras svårighetsgrad;

toppar av penis axel, etc.

Historia av

För närvarande är över 200 metoder för kirurgisk korrigering av hypospadier kända. Men i det här kapitlet har vi försökt presentera verksamheter som har en väsentligt ny riktning inom plastgenitaloperation.

Det första försöket till kirurgisk korrigering av hypospadier 1837 gjordes av Dieffenbach. Trots den intressanta idén om själva operationen hade det tyvärr ingen framgång.

Det första framgångsrika försöket till uretroplastiska utfördes av Bouisson 1861 med roterande scrotal hud.

År 1874 använde Anger en asymmetrisk, förskjuten ventralyta av penis för att skapa en artefakt urinrör.

Samma år använde Duplay en tubulariserad ventral hudflap för urinplasten enligt Thiersh-principen, som föreslogs för korrigering av stam-epispadior i 60-talet av det seklet. Operationen utfördes i 1 och 2 steg. I distal form av hypospadier utfördes operationen i steg 1, i fall med proximala plastformer utfördes urinrör flera månader senare efter preliminär rätning av penisaxeln. Denna operation sprider sig i stor utsträckning över hela världen, och nu använder många kirurger, som inte känner till tekniken för enstegskorrigering av hypospadier, denna teknik.

1897 beskrev Nove - Josserand en metod för att skapa en artefaktuell urinrör med hjälp av en autolog fri hudflap uppsamlad från kroppsytans icke håriga del (underyta av underarm, underliv).

År 1911 försökte Ombredanne en enstegskorrigering av den distala formen av hypospadier, där artefaktuell urinrör skapades på "flip-flap" -principen med hjälp av huden på penisens ventrala yta. Den resulterande sårfelmen stängdes av en förskjuten delad preputialflik enligt principen utvecklad av Thiersch.

År 1932 utförde Mathieu, med principen om Bouisson, en lyckad korrigering av den distala formen av hypospadier.

År 1941 föreslog Humby att använda slimhinnan för att skapa en ny urinrör.

År 1946 utförde Cecil, med principen om Duplay och Rosenberger 1891, en urtrets tre-stegs plast i stamskrotformen med hjälp av stamcrotalanastomos under framställning av andra steg i driftshandboken.

Memmelaar 1947 beskrev ett förfarande för att skapa en artefaktuell urinrör med användning av en friblåsanslemhinna.

1949 Browne beskrev metoden för distal uretroplastik utan stängning av den interna platsen för artefaktuell urinrör, med hänvisning till oberoende epitelisering av den icke-rörformade ytan av den artificiella urinröret.

Grundaren av ett antal operationer som syftade till att skapa en artefaktuell urinrör med hjälp av kärlbunten var Broadbent, som i 1961 beskrev flera varianter av sådana operationer.

1965 utvecklade och beskrivde Mustarde en ovanlig metod för uretroplastik med rörformad roterande ventral hudflap med tunnling av glanspenisen.

1969 - 1971 N. Hodgson och Asopa utvecklade ideen om Broadbent och skapade ett antal ursprungliga teknologier som möjliggör korrigering av svåra former av hypospadier i ett enda steg.

1973 utvecklade och genomförde Durham Smith principen om en förskjuten epitelialiserad flik, som senare blev utbredd i hela världen med korrigering av hypospadier och excision av urinledningsfistler.

1974 var Gittes och MacLaughlin de första som ansökt och beskrev testet "artificiell erektion", där, efter att svängen applicerades på botten av penis, injicerades fysiologisk saltlösning intracavernously. Detta test gjorde att vi objektivt kunde bedöma krökningsgraden hos penisaxeln.

År 1980 beskrev J. Duckett en variant av enstegskorrigering av hypospadier med användning av huden på prepuusens inre broschyr på vaskulär pedikel.

1983 beskrev Koyanagi en original metod för enstegskorrigering av den proximala formen av hypospadier med en dubbel vertikal urinhaltig sutur.

1987 utvecklade Snyder en metod för uretroplastik med hjälp av ett inre stycke prepuce på vaskulär pedikel på principen om två flikar eller "onlay" uretroplastisk.

År 1987 beskrev äldste en variant av att skydda uretral suturen med användning av en deepiteliserad vaskulär flik.

1989 tillämpade Rich principen om longitudinell dissektion av ventralfliken i distala hypospadier i kombination med Mathieu-teknik, som utför uretroplastisk med mindre vävnadsspänning och därigenom minskar sannolikheten för postoperativa komplikationer.

1994 utvecklade Snodgrass idén med samma teknik att dissekera ventralytan i kombination med Duplay-metoden.

Driftsteknik

För att ge tekniskt stöd för kirurgisk korrigering av hypospadier måste urologen ha en djup kunskap om penisens anatomi. Denna kunskap gör att du optimalt kan räta ut den cavernösa kroppen, skära ut fliken, avsedd för att skapa en artefaktuell urinrör medan du behåller kärlbunten och stänger sårytan utan att skada viktiga anatomiska strukturer. Undervärdering av detta problem kan leda till allvarliga komplikationer, inklusive funktionshinder. På många sätt beror den framgångsrika behandlingen av hypospadier på den tekniska utrustningen. Som regel används urologer för kirurgisk korrigering av hypospadier en binokulär loupe med en 2,5-3,5-faldig förstoring eller mikroskop, såväl som mikrokirurgiska instrument. Den vanligaste användningen är abdominal skalpell nr. 15, anatomiska och kirurgiska pincett med en minimal vävnadsupphämtningsarea, atraumatisk nålhållare, piggkoppar, enkelkuggade och dubbeltandade krokar av liten storlek, samt absorberbart monofilamentatraumatiskt suturmaterial 6/0 - 8/0. Under operationen bör krossvävnad som används för att skapa artefakt urinröret undvikas. För detta ändamål är det mer logiskt att använda små krokar eller mikrokirurgiska retraktorer.

För långvarig fixering av vävnader i en viss position är det lämpligt att använda trådhållare som inte orsakar skada på fliken.

Vid korrigering av någon form av hypospadier är det önskvärt att mobilisera cavernösa kroppar i rymden mellan penisens ytliga fascia och fascia Buck. Denna manipulation gör att du kan göra en fullständig översyn av de cavernösa kropparna och försiktigt skaffa bort det fibrösa ackordet, vilket även med distala former av hypospadier kan ligga från huvudet till peno-rotationsvinkeln, vilket begränsar penisens ytterligare tillväxt. Mobiliserad hud i penis gör att du mer fritt kan utföra scenen för stängning av de cavernösa kropparna, vilket eliminerar möjligheten till vävnadsspänning. En av de grundläggande principerna för genitaliets plastikkirurgi, som bidrar till att ett framgångsrikt resultat uppnås, förblir principen om löst fastsatta flappar utan vävnadsspänning.

Ibland efter mobilisering av penisens hud finns det tecken på försämrad mikrocirkulation i fliken. I dessa fall ska fasen av urinhaltig plasti skjutas upp nästa gång eller, efter att ha utfört urinrörets plast, förskjuta iskemisk vävnads area bort från den vaskulära pedikel som matar urinröret för att undvika kontakttrombos av kärlen.

Vid slutet av plaststeget i urinröret är det önskvärt att förskjuta linjen av efterföljande suturer för att förhindra bildandet av uretrala fistler under den postoperativa perioden. Denna teknik, för mer än 100 år sedan, använde Thiersch för korrigering av epispadier.

De flesta urologer är överens om att under genomförandet av driftshandboken är det nödvändigt att minimera användningen av en elektrokoagulator eller att tillämpa minimala koagulationslägen. Vissa kirurger använder epinefrinlösning (1: 100.000) för att minska vävnadsblödning. Ur vår synvinkel förhindrar en spasm av perifera kärl i vissa fall objektivt att utvärdera tillståndet för hudtransplantat och kan leda till felaktig taktik under operationen. Mycket effektivare är användningen av en sele överlagrad på botten av de cavernösa kropparna för att uppnå samma effekt. Det bör emellertid noteras att det är nödvändigt att avlägsna tornet från de cavernösa kropparna var 10-15 minuter under en tid. Under operationen rekommenderas bevattning av såret med antiseptiska lösningar. Ibland använder profylaktiska urologer en enda daglig dos av ett bredspektrum antibiotikum vid en åldersdosering.

I slutet av den operativa handboken appliceras en aseptisk bandage på penis. De flesta kirurger tenderar att använda en glycerin dressing i kombination med ett poröst elastiskt bandage. Den viktiga punkten är införandet av ett löst gasbindband, blött i sterilt glycerin i ett enda skikt i en spiral från huvudet till botten av penis. Sedan appliceras ett tunnt poröst elastiskt bandage (till exempel en 3M Coban-bandage) över gasbindningen. Från bandaget skärs en remsa med en bredd på 20-25 mm. Därefter appliceras ett lag av bandage enligt en princip i en spiral från huvudet till botten av penis. Det bör inte finnas någon spänning av bandaget i samband med applicering av ett bandage. Bandage bör endast följa konturerna på penisens stomme. Denna teknik gör att du kan behålla en tillräcklig blodtillförsel i den postoperativa perioden, samtidigt som du begränsar den ökande svullen av penis. Vid 5-7 dagar efter den postoperativa perioden minskar ödemets ödem gradvis, och förbandet reduceras på grund av dess elastiska egenskaper. Den första omklädningen ändras som regel på den 7: e dagen om den inte blötläggs med blod och behåller sin elasticitet. Förbandet är bedömt visuellt och genom palpation. Bandaget, blött med blod eller lymf, torkar snabbt och utför inte sin funktion. I det här fallet bör det ändras, förfuktas med en antiseptisk lösning och i åldrarna 5-7 minuter.

Postoperativ urinuttag

En viktig aspekt vid genitalernas plastikkirurgi förblir urinledning under den postoperativa perioden. Under den långa historien om genitalkirurgi har denna fråga genomgått många förändringar från de mest komplexa dräneringssystemen till banalt transuretral bly. Hittills anser de flesta urologer att det är nödvändigt att tömma blåsan i en period av 7 till 12 dagar.

På 70-talet utvecklade och kändes den välkända urologen V.I. Rusakov en metod för urinladdning.

I sin tur använder många urologer cystostomiedränering i den postoperativa perioden, ibland i kombination med transuretral derivat. Vissa författare anser att punktering uretrostomi, vilket gör det möjligt att passera urinen på ett tillfredsställande sätt, som det bästa sättet att lösa detta problem.

Den överväldigande majoriteten av urologerna anser att effektiv urinering av urin är en obligatorisk sak i det allmänna komplexet av åtgärder som syftar till att förhindra eventuella komplikationer, vilket gör att bandaget kan förbli på penis utan att ha kontakt med urinen länge.

Den långsiktiga erfarenheten av kirurgisk korrigering av hypospadier bevisar objektivt rationaliteten att använda transuretral urinledning i patienter med någon form av fläck.

Ett undantag kan vara patienter som har använt resultat från vävnadsteknik för att skapa en artefakturetrain. I denna patientgrupp är det logiskt att använda kombinerad urinledning - punktering cystostomi i kombination med transuretral abduktion i upp till 10 dagar.

Användningen av en uretralkateter med änd- och sidöppningar Nr. 8 CH rekommenderas som en optimal kateter för blåsdränering. Katetern bör införas i blåsan inte djupare än 3 cm för att förhindra ofrivilliga detrusorkontraktioner och urinläckage utöver dräneringsröret.

Det rekommenderas inte att använda en kateter med en ballong som orsakar irritation av blåsans hals och permanent reduktion av detrusorn. Vidare ökar avlägsnandet av en Foley ballongkateter risken för skador på artefakt urinröret. Anledningen ligger i det faktum att ballongen, uppblåst i 7-10 dagar, i den postoperativa perioden inte kan falla till dess ursprungliga tillstånd. En överbelastad vägg av ballongen leder till en ökning av diametern hos kateteret som skall extraheras, vilket kan bidra till en partiell eller fullständig bristning av artefaktuell urinrör.

I vissa fall upprätthålls urinläckage utöver urinkatemetern trots den till synes optimala dräneringsplatsen. Denna omständighet är vanligtvis förknippad med den bakre positionen av blåsans hals, vilket resulterar i en konstant irritation av blåsväggen med en kateter. I dessa fall är det mer effektivt att lämna en stent införd i urinröret, proximalt till hypospadisk meatus, i kombination med blåsans dränering genom punkturcystostomi (Fayzulin AK 2003).

Uretralkatetern är fixerad till penisens huvud och lämnar "mesenteri" för att lättare passera ligaturen när kateteret tas bort. Det är tillrådligt att införa en dubblett nodal sutur över kanten av förbandet och binda den med en extra nod till uretralkatetern. Således kommer uretralkatetern inte att dra på penisens huvud, vilket orsakar patientens smärta. Kateterets yttre ände är ansluten till urinmottagaren eller omdirigerad till blöja eller blöja.

Vanligtvis avlägsnas uretralkatetern i intervallet från 7 till 14 dagar, med uppmärksamhet på arten av strålen. I vissa fall finns det ett behov av urinrörets artefakt. Eftersom denna procedur är extremt smärtsam måste anestesi utföras. Efter att patienten har tömts från sjukhuset är det nödvändigt att utföra en uppföljningsundersökning efter 1, 2 veckor, 1, 3 och 6 månader och sedan en gång om året tills penisens tillväxt är klar, fokuserar föräldrarna på arten av strålen och erektionen.

Tömning av sår

Avlopp av det postoperativa såret utförs endast i fall då det inte är möjligt att applicera ett kompressionsbandage över hela kirurgiska zonen, exempelvis om urinledningsanastomosen appliceras proximal mot pentokrotvinkeln.

För detta ändamål används ett tunnt rör nr. 8CH med flera sidohål eller en gummiprodukt, vilken avlägsnas till sidan av hudens suturlinje. Typiskt avlägsnas dränering dagen efter operationen.

Egenskaper hos enskilda metoder för kirurgisk korrigering av hypospadier

Karakteristisk metod MAGPI (Duckett 1981)

Indikationen för användningen av denna teknik är placeringen av den hypospadiska meatusen i området för koronar sulcus eller penisens huvud utan ventral deformation av den senare.

Operationen börjar med ett intilliggande snitt runt penisens huvud, ca 4-5 mm från koronal sulcus och på den ventrala ytan görs snittet 8 mm proximal mot hypospadisk meatus.

Under snittet är det nödvändigt att observera största försiktighet i samband med uttunning av vävnaden i den distala urinröret, på vilken snittet görs, på grund av hotet att bilda en urinhaltig fistel under den postoperativa perioden.

Huden snittet är gjord till full tjocklek till fascia Buck. Därefter utförs mobiliseringen av penisens hud, vilket gör det möjligt att bevara de kärl som matar huden. Efter dissektion av penisens verkliga hud med hjälp av pincett, upplyftas den ytliga fascien och dissekeras med vaskulär sax. Vävnaderna är helt uppfödda mellan den ytliga fascien och fascia Buck. Med korrekt dissektion av fascien uppstår mobilisering av huden nästan blodlös.

Sedan försiktigt med vaskulär sax spridas penisens mjukvävnader längs huden snittet, som gradvis rör sig från dorsalytan till sidorna av penis i det interfasciella utrymmet. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt manipuleringar i området på ventralytan, eftersom det är här att penisens, ytans fascia och albuginealmembranet (Buck fascia) löds noggrant, vilket i sin tur kan orsaka skada på urinväggen.

Huden avlägsnas från stammen av penis till marken som "strumpor", vilket gör det möjligt att eliminera hudvridningen som åtföljer ibland distala former av hypospadier, samt skapa en mobil hudflik ().

Nästa steg är ett longitudinellt snitt längs penisens navikulära fossa, inklusive dorsalväggen hos hypospadic meatusen för metotomi, eftersom ofta de distala formerna av hypospadier åtföljs av meatostenos.

Snittet är gjort tillräckligt djupt för att korsa bindvävshopparen, som ligger mellan hypospadic meatus och scaphoid fossas distala kant. Sålunda uppnår kirurgen utjämning av huvudets ventrala yta, vilket eliminerar strålens ventralavvikelse under urinering.

Såret på dorsalväggen i meatus tar en diamantform, och eliminerar alltså mealtalminskning. Ventral sår sutureras med två eller tre tvärgående suturer med en monofilament sutur (PDS 7/0).

För framställning av glanuloplasty används en enkelkrok eller mikrokirurgiska pincett med hjälp av vilken hudkanten proximalt till hypospadisk meatus stiger mot huvudet så att sårets ventralkant liknar en inverterad bokstav V.

De laterala sårkanterna på huvudet sutureras med två eller tre U-formade eller avbrutna suturer utan spänning på uretralkatetern i åldersstorlek.

Vid stängning av en sårfel med mobiliserade hudrester finns det ingen enda metod som är universell för alla fall av hudplastik, eftersom graden av dysplasi i ventralhuden, mängden plastmaterial på penisaxeln och preputialsäckens storlek varierar väsentligt. Den vanligaste metoden är nedläggningen av huddefekten som föreslagits av Smith, i vilken preputialsäcken är uppdelad med den longitudinella snittet av den senare längs dorsalytan. Därefter lindas de formade hudflikarna runt penisaxeln och sys på den ventrala ytan mellan sig eller en under den andra.

I de flesta fall är den återstående huden tillräcklig för frikoppling av defekten utan rörelse av vävnaden, och den väsentliga punkten är ur kosmetisk synvinkel utskjutningen av rester av prepuce.

Vid den tid då sårdefekten är stängd, har den mobiliserade hudfliken som regel karaktäristiska tecken på marginalischemi. Ofta är ischemiska områden belägna i området av förkroppens sidokanter och kännetecknas av en viss cyanotisk vävnad, och därför resekverar överflödig hud i det stadium som stänger sårdefekten, det är nödvändigt att återupptäcka de drabbade områdena först. Vid resektion av den oförändrade huden utförs en noggrann beredning av prepuces mesenteri, varvid endast huden utsöndras och därigenom bevaras det vaskulära nätverket, vilket bidrar till snabb läkning av vävnader under den postoperativa perioden.

I vissa fall används Tiersh-Nesbit-principen för att stänga ventral sårfel, där ett fönster skapas i den avaskulära zonen i den dorsala hudfliken, genom vilken penisens huvud flyttas dorsalt och defekten på ventralytan är stängd med en fenestrerad prepuce-vävnad. Sammanfattningsvis sugs den kroniska kutana marginalen av såret till kanten av hudens "fönster", och såret på den ventrala ytan av penisaxeln är suturerad i längdriktningen med en kontinuerlig sutur.

Metoden för uretroplastik med megalomatus utan användning av prepuce (MIP) (Duckett - Keating 1989)

Indikationen för användningen av denna teknik är den koronära formen av hypospadier utan ventral deformitet av penisaxeln, bekräftad genom testet "artificiell erektion".

Principen för operation är baserad på Tiersch-Duplay-teknik utan att använda prepuce-tyg. Operationen börjar med en U-formad snitt längs den ventrala ytan av glanspenisen med megamatuskantningen längs den proximala kanten. Skarpa saxar skiljer försiktigt sidoväggarna i den framtida urinröret utan att korsa urinrörets splittrade kropp. Ofta behöver man inte djupa urladdningar av väggarna, eftersom den djupa navikulära fossan gör att du kan bilda en "ny" urinrör utan den minsta spänningen.

Urinröret bildas på uretralkatetern. Den transuretrala katetern bör röra sig fritt i lumen i den skapade kanalen. Som ett suturmaterial är det optimalt att använda en 6/0 - 7/0 monofilamentabsorberbar sutur.

För att förhindra urinutflöde av parauretral i postoperativ period används en kontinuerlig precisions uretral sutur. På samma sätt införa en hudsöm.

Behandling av urinröret med glanuloplasty och prepuce plast med distala hypospadier (Keramidas, Soutis, 1995)

Indikationen för användningen av denna metod är kapitit och koronar former av hypospadier utan tecken på distal uretral dysplasi.

Vid operationens början kateteriseras blåsan. Operationen börjar med en submeatal sickleformad hudinsats, vilket görs 2-3mm under meatusen. Denna snitt förlängs vertikalt, gränsar till meatusen på båda sidor och fortsätter uppåt tills de sammanfogar på toppen av glanspenisen. Meatus utsöndras på ett skarpt och trubbigt sätt, sedan mobiliseras den distala urinröret. Bak urinröret är det fibrösa skiktet. Det är väldigt viktigt att inte förlora skiktet vid urinrörets utsöndring utan att skada urinrörets vägg och den kavala kroppen. I detta skede av operationen är särskild uppmärksamhet åt att bevara urinrörets integritet och penisens tunna hud, vilket minskar risken för postoperativ fistelbildning. Mobilisering av urinröret anses vara fullständigt när urinröret uppnår toppen av glanspenisen utan spänning. För excision av återstående ackord nära coronary sulcus görs 2 snitt, vilka var och en är cirka ¼ av sin omkrets. Efter fullständig mobilisering av urinröret börjar dess rekonstruktion. Meatus sys till toppen av glans penis intermittent sutur. Huvudet stänger över de avbrutna urinröret avbrutna suturerna. Prepuces hud får ett naturligt utseende genom en tvärgående dissektion av sin ventraldel på båda sidor och en vertikal ledning. Således är huvudet stängt återställt förhud. Efter avslutad operation förvärvar penis ett normalt utseende, meatusen ligger på toppen av huvudet, prepuces hud gränsar huvudet. Den transuretrala katetern avlägsnas den sjunde dagen efter operationen.

Egenskaper hos metoden för uretroplastisk typ

Mathieu (1932)

Indikationerna för användningen av denna teknik är kapitatumformen av hypospadier utan deformation av penisaxeln och ett välutvecklat scaphoidfossa, där uretraldefekten är 5-8 mm i kombination med högkvalitativ hud på ventralytan, som inte har några tecken på dysplasi.

Operationen utförs i ett steg. Två parallella longitudinella snitt görs längs sidokanterna av navikulär fossa lateral till hypospadisk meatus och proximal till sistnämnda för längden av urinrörsunderskottet. Bredden på hudfliken är halva omkretsen av den skapade urinröret. De proximala ändarna av snitten är sammankopplade.

För att säkert täcka den skapade urinröret, mobilisera erektilvävnaden i glanspenisen. Den här mycket känsliga uppgiften åstadkommes genom att försiktigt dissekera längs bindvävssystemet mellan huvudkroppens huvudkropp och hålkroppar tills den roterade klaffen ligger i den nyskapade nischen och kanterna på huvudet är stängda över den formade urinröret.

Den proximala änden av hudfliken mobiliseras till den hypospadiska meatusen och roterar distalt, placerad på basfliken, så att hörnen av toppen hos den valda klaffen sammanfaller med snitten av snitten på basfliken på vipptypstypen. Flikarna sys samman genom en kontinuerlig intradermal precisionssutur från toppen av huvudet till klaffens botten på uretralkatetern.

I nästa steg sys den mobiliserade kanterna av glanspenisen tillsammans med avbrutna suturer över den formade urinröret. Överdriven preputial vävnad resekeras vid nivån av koronar sulcus. Operationen slutar med införandet av ett kompressionsbandage med glycerin. Katetern avlägsnas 10-12 dagar efter operationen.

Karakteristik av metoden för uretroplastisk typ Tiersch - Duplay (1874)

Indikationer för denna operation betraktas som korona eller kapita former av hypospadier i närvaro av en välutvecklad glanspenis med ett uttalat scaphoidsulcus.

Principen för operation är baserad på skapandet av en tubulariserad flik på penisens ventrala yta och har därför välgrundade kontraindikationer. Det är inte önskvärt att utföra denna operation hos patienter med stam och alla proximala former av hypospadier, eftersom urinröret, som skapats enligt principen Tiersch-Duplay, nästan saknar huvudförsörjningsfartyg och därför inte har några tillväxtutsikter. Barn med proximala former av hypospadier, som drivs med denna teknik, i den sena postoperativa perioden (puberteten) lider av "kort urinrörs syndrom". Dessutom är andelen bildande av postoperativa komplikationer efter användning av denna teknik den högsta.

Operationen börjar med en U-formad snitt längs penisens ventrala yta med gränsen till den hypospadiska meatusen längs den proximala kanten. Därefter görs mobilisering av sårkanterna på huvudet genom att penetrera genom bindvävsseptumet mellan huvudets erektila vävnad och de cavernösa kropparna. Därefter sys den centrala fliken i ett rör på en kateter nr 8-10 CH med kontinuerlig precisionssutur, och kanterna på huvudet sys ihop med avbrutna suturer över den formade urinröret. Operationen slutar med införandet av ett kompressionsbandage med glycerin.

Karakteristik av metoden för uretroplastik med användning av slemhinnan i kinden (Humby, 1941)

1941, G.A. Humby föreslog först att använda buccal slemhinna som ett plastmaterial för kirurgisk korrigering av hypospadier. Många kirurger använde denna metod, men det var J. Duckett som aktivt befordrade användningen av kinnslimhinna för rekonstruktion av urinröret. Många kirurger undviker användningen av denna teknik på grund av den höga andelen postoperativa komplikationer, som varierar från 20 till 40% (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Det finns enstegs- och tvåstegsoperationer för återuppbyggnad av urinröret med hjälp av buccalslimhinnan. I sin tur ska enstegsoperationer delas in i tre grupper: 1) uretrisk plast med en tubulariserad kind slemhinna flap; 2) plast urinrör på principen om "onlay" eller "patch"; och 3) den kombinerade metoden.

I vilket fall som helst uppsamlas kindens slimhinna. Även hos en vuxen är fliken 60-55 mm i storlek med 12-15 mm den mest möjliga att få. Det är bekvämare att ta en flik från vänster kind, om kirurgen är högerhänt, står till vänster om patienten. Man måste komma ihåg att klaffen ska tas strikt i mitten av sidans yta för att undvika skador på spyttkanalerna. Ett viktigt villkor bör betraktas som avståndet från munnen, eftersom postoperativ ärr kan leda till deformation av munlinjen. Ransley (2000) rekommenderar inte användningen av slemhinnan i underläppen av samma anledning. Enligt hans mening leder postoperativ ärr till deformation av underläppen och försämrad diction.

Innan du tar en flik injiceras en injektion av 1% lidokainlösning eller 0,5% novokainlösning under buccalslimhinnan. Klipp ut fliken skarpt och suturerad sårfel avbrutna suturer med hjälp av kromkatongtrådar 5/0. Därefter avlägsnas rester av de underliggande vävnaderna från slemhinnans inre yta med en akut metod. Använd sedan den behandlade fliken med ändamål.

I de fall då urinröret bildas enligt principen för en rörformig flik bildas den senare på katetern med en kontinuerlig eller knuten sutur. Därefter sutureras den formade urinröret med en hypospadisk meatus enligt "end-to-end" -principen och en meatus skapas, vilket stänger kanterna på det dissekerade huvudet över artefaktuell urinrör.

När man skapar urinrörsprincipen "pålägg" bör man komma ihåg att storleken på den implanterbara slemhinnan beror på storleken på den underliggande hudfliken. Totalt borde de motsvara åldersdiametern hos urinröret som bildas. Flikarna sys samman med en sidokontinuerlig sutur med användning av absorberbara 6 / 0-7 / 0 suturer på uretralkatetern. Såret är stängt med rester av huden på axelns axel.

Använd ofta ett slemhinna i en kind vid den bildade bristen på plastmaterial. I sådana situationer bildas en del av den konstgjorda urinröret enligt en av de beskrivna metoderna, och bristen på urinröret bildas med användning av en fri flik i kindens slimhinna.

Produktionen av liknande operationer hos patienter med fullständig tillväxt av de cavernösa kropparna är visserligen av praktiskt intresse, men vad gäller pediatrisk urologisk övning är frågan öppen eftersom det är omöjligt att utesluta fördröjningen i utvecklingen av artefaktuell urinrör från tillväxten av penisens klyfösa kroppar. Hos patienter med hypospadier, som används i en tidig ålder med hjälp av denna teknik, är utvecklingen av syndromet "mild urinrör" och sekundär ventral deformitet av penisstammen möjlig.

Karakteristik av metoden för uretroplastisk användning med rörformad inre bipacksedel av prepuce på vaskulär pedikel (Duckett 1980)

Duckett-tekniken används för enstegskorrigering av de bakre och mellersta formerna av hypospadier, beroende på beståndet av plastmaterial (forhudets storlek). Tekniken används också i svåra former av hypospadier med svår hudbrist för att skapa en artefaktuell urinrör i scrotal och scrotal-stammen. En viktig aspekt är skapandet av ett proximalt fragment av urinröret från hud utan hårfolliklar (i detta fall från förhudets inre ark) med utsikterna till distal uretroplasti med lokala vävnader. Det bestämda ögonblicket är storleken på preputialpåsen, vilket begränsar möjligheterna till plast i den artificiella urinröret.

Operationen börjar med ett snett snitt runt glanspenisen 5 - 7 mm från koronär sulcus. Huden mobiliseras till basen av penis enligt den ovan beskrivna principen (s.). Efter mobilisering av penisens hud och excision av fibernätet utförs en sann bedömning av urinbristbristen. Sedan skärs en tvärgående hudflik ut ur förhudets inre ark. Klippet på förkroppens inre yta görs till djupet på huden på förhudets inre ark. Flikens längd beror på storleken på urinrörets defekt och är begränsad av preputialväskans bredd. Fliken sicks in i röret på katetern med en kontinuerlig precision intradermalt sutur med användning av atraumatiska monofilamentabsorberbara suturer. Resterna av förhudens inre och yttre löv stratifieras i avaskulärzonen och används vidare för att stänga sårfelet i penisens ventrala yta. Ett viktigt steg i denna operation är den exakta mobiliseringen av den artefaktuella urinröret från den yttre epitelplattan utan att skada den vaskulära pedikelen. Därefter roteras det mobiliserade uretrörsröret till den ventrala ytan till höger eller vänster om penisaxeln, beroende på placeringen av vaskulär pedikel för att minimera böjningen av försörjningskärlen. Den "nya urinröret" är anastomoserad med en end-to-end hypospadisk meatus med en nodal eller kontinuerlig sutur.

Anastomosen mellan artefakt urinröret och glanspenisen utförs enligt Hendren-metoden. För att göra detta dissocieras epitelskiktet till de cavernösa kropparna, varefter den distala änden av den skapade urinröret placeras i den formade ihåliga och sutureras med kanterna av scaphoidfossan med avbrutna suturer över den formade urinröret. Ibland är det inte möjligt för barn med ett litet huvud i penis att stänga kanterna på huvudet. I dessa fall används Browne-teknik, beskriven 1985 av B.Belman. I den klassiska versionen användes tunnelering av glanshuvudet för att skapa en anastomos av distal artefaktuell urinrör (J.Duckett 1980). Enligt författaren inträffade stenos i urinröret med en frekvens på mer än 20%. Genom att använda principen om Hendren och Browne kan man minska andelen av denna typ av postoperativa komplikationer med en faktor 2 till 3. För att stänga penisens cavernösa kroppar används den tidigare mobiliserade huden av prepuces ytterplåster, dissekerad längs dorsalytan och roterad till ventralytan enligt Culp-principen.

Karakteristisk metod för isletroplastisk på vaskulär pedikel på principen om "onlay" Snyder-III (Snyder 1987g.)

Indikationerna för användning av denna teknik är patienter med koronar och stamformer av hypospadier (främre och mellersta former enligt Barcat) utan krökning av penis axel eller med minimal krökning. Patienter med uttalad krumning i stammen på penis behöver ofta korsa den ventrala hudvägen för fullständig utveckling av de cavernösa kropparna. Ett försök att räkna penis med ett uttalat fibröst ackord med användning av dorsal plication-metoden leder till en signifikant förkortning av penisstammen.

Operationen är inte indicerad hos patienter med hypoplastisk förhud. Före operationen är det nödvändigt att utvärdera korrespondensen av storleken på det inre arket av prepuce och avståndet från hypospadic metatus till toppen av huvudet.

Operationen börjar med en U-formad snitt längs den ventrala ytan av penis med en hypospadisk meatus kantning längs den proximala kanten. Bredden på ventralfliken bildas av åtminstone hälften av urinrörets omkrets. Sedan är snittet utsträckt till sidorna, som gränsar till penisens huvud, cirka 5-7 mm från koronär sulcus. Mobilisering av huden framställd enligt metoden beskriven ovan. Det fibrösa ackordet exciseras från sidorna av ventralfliken. I händelse av ständig krökning av penis axel utförs plikning längs dorsalytan.

Nästa steg är att skära en tvärgående hudflik från det inre prepuce-arket, vilket motsvarar den ventrala fliken i storlek. Snitten är gjord till djupet av den faktiska huden på förhudets inre broschyr. Sedan mobilisera preputialfliken i avascularzonen, stratifiera arken av prepuce. Huden "ö" mobiliseras tills den rör sig till ventralytan utan spänning. Flikarna sys ihop med en kontinuerlig subkutan sutur på uretralkatetern. Initialt sutureras den mesenteriska marginalen, då motsatsen. De mobiliserade kanterna på huvudet sys med avbrutna suturer över den formade urinröret. Nakna kavernösa kroppar är täckta med rester av mobiliserad hud.

Egenskaper hos den kombinerade metoden för uretroplastisk enligt förfarandet enligt Hodgson III-Duplay

Indikationen för operation är skrotal eller perineal form av hypospadier (bakre enligt Barcat-klassificering), där meatusen initialt är belägen på skrot eller perineum på ett avstånd av minst 15 mm från hypospadisk meatus till skumskrotvinkeln.

Operationen börjar med ett snett snitt runt penisens huvud, cirka 5-7 mm från koronär sulcus. På den ventrala ytan förlängs snittet i längdriktningen till pentokrotvinkeln. Sedan mobilisera huden på penis innan du flyttar till pungen längs den ventrala ytan. På dorsala och laterala ytor utförs mobilisering av huden till skum-symphysvävnaden med en ligdissektion. suspensoriumpenis.

Nästa steg är att producera uretroplastisk med hjälp av Hodgson-III-tekniken (se ovan) och mellanrummet från hypospadisk metatus till skumskrotvinkeln utförs enligt Duplay-metoden. N. Hodgson föreslår att sy artefakt urinrör fragment med användning av "end-to-end" -principen på uretralkatetern nr 8 CH. Det är känt att antalet postoperativa komplikationer vid användning av terminalanastomoser når 15-35%. För att minimera komplikationer används för närvarande användningen av principen om påläggsrör eller påläggningsrörläggning, som beskrivs nedan. Sårdefekten sutureras med en kontinuerlig filtsöm. Operationen avslutas traditionellt genom att applicera en dressing med glycerin.

Den kombinerade principen om uretroplastik för proximala former av hypospadier kan också bestå av ett rörformigt hudtransplantat från det inre skiktet av förhuden (Duckett-principen) och Duplay-metoden samt Asopa-tekniken i kombination med Duplay-metoden.

Egenskaper hos metoden för uretroplastisk (F - II) (Fayzulin 1993)

Denna metod för snabbkorrigering av hypospadier är baserad på den princip som utvecklats av N. Hodgson (1969-1971), och är i sig en modifiering av den kända metoden. Denna metod används i främre och mellersta former av hypospadier.

Hos 50% av patienterna med den distala formen av hypospadier diagnostiseras medfödd stenos i meatalöppningen. Kirurgisk ingrepp börjar med bilateral lateral köttotomi av Duckett. Inskärningslängden varierar från 1 till 3 mm, beroende på patientens ålder och svårighetsgraden av meatastenos. Snittlinjen är tidigare krossad med en hemostatisk klämma av myggtyp, och efter dissektion av meatusen appliceras en nodal sutur på snittområdet, men endast när blod läcker från sårkanterna noteras. Efter eliminering av meatalstenos fortsätter de till huvudstadiet av den operativa förmånen.

På penisens ventrala yta är en U-formad snitt gjord med Meatus-kanten längs den proximala kanten. I den klassiska versionen skapas bredden på basfliken lika med halva omkretsen av urinröret. Vi modifierade snittet på den ventrala ytan och gjorde den längs kanten av scaphoid fossa, vilket inte alltid motsvarar halva omkretsen av urinröret. Ofta liknar formen på denna snitt en "vas" med en utsträckt nacke, en smal nacke och en förlängd bas.

I dessa fall är den motsatta klaffen ("klaff") bildad på ett sådant sätt att när en klaff appliceras erhålles ett perfekt plant rör. På de ställen där expansion har bildats på basfliken skapas en förminskning på givaren en och vice versa.

Den snittiga snittet på den ventrala ytan är skapad för att maximalt bevara huvudvävnaden för slutstadiet - glanuloplastytan och bekvämare åtkomst till bindvävets mellanliggande sulcus som separerar penishuvudets erektila vävnad och klyfösa kroppar.

Mobilisering av penisens hud utförs enligt standardteknologi till en skumskrotvinkel. I de fall där den djupa dorsala venen i penis har ett perforeringskärl som är förknippat med en hudflap, försöker kirurger inte korsa den. Maximal bevarande av venös angioarkitektur i penis möjliggör minskning av venös stasis och, följaktligen, minska graden av ödem i penis under den postoperativa perioden. För detta ändamål mobiliseras perforeringskärlet till en nivå tills dorsalfliken inte passar fritt utan den minsta spänningen efter att ha flyttat hudfliken till den ventrala ytan. I de fall där mobiliseringen av klaffen är omöjlig som en följd av kärlspänning, är venen bunden och dissekerad mellan ligaturerna utan koagulering. Koagulering av perforeringskärlet kan leda till trombos av de huvudsakliga venösa trunkarna.

Preputialfliken för bildandet av urinröret skärs av tjockleken på huden på det yttre skiktet på förhuden. Dissect endast huden utan att skada den subkutana vävnaden, rik på kärl som matar preputialfliken.

Penisstammen flyttas enligt metoden för Tiersch-Nesbit. Med tanke på förekomsten av metotomi-nedskärningar är det nödvändigt att modifiera principen om sömnad av hudtransplantat. Samtidigt placeras den "basiska" nodulära suturen i tre timmar från den högra kanten av meatusen, och sedan under suturering av uretriska flikar hämmas dorsalfliken mot albuginmembranet i omedelbar närhet av ventralen. Med denna teknik kan du skapa en förseglad linje i urinhinnan utan tekniska problem och för att undvika urinläckage.

Enligt den metod som föreslagits av N.Hodgson förblir den ventrala ytan av glanshuvudet en prepuce-hud, vilket skapar en klar kosmetisk defekt med ett bra funktionellt resultat. Senare, när en patient går in i sexlivet, orsakar den här typen av huvud taktlösa frågor och till och med klagomål från sexpartner, vilket i sin tur ibland leder till nervösa sammanbrott och utveckling av ett inferioritetskomplex hos en patient som har genomgått operation.

Modifieringen av den sista etappen av denna operation (F-II) erbjuder en lösning på detta problem. Bottenlinjen är epidermisering av den distala artefaktuella urinröret med hjälp av mikrokirurgisk sax och syftar kanterna på penisens huvud över den formade urinröret. Med den här tekniken kan du simulera huvudets naturliga utseende.

För detta ändamål, skärs mikrokirurgiska saxar som är böjda längs planet, excise epidermis utan att fånga de underliggande vävnaderna för att bevara hudtransplantatens kärl, 1-2 mm tillbaka från artefaktuella meatusen. De-epithelialisering utförs till projiceringsnivån för koronar sulcus. Därefter sys sidokanterna på såret på penisens huvud tillsammans över den avbrutna urinröret utan att spänna hudvävnaden.

Således är det möjligt att stänga den ventrala ytan på penisens huvud, vilket gör att du maximerar utseendet på penisens huvud till det fysiologiska tillståndet. Operations sista steg skilde sig inte från standardmetoden som beskrivits ovan.

Metoden för korrigering av hypospadier på principen "onlay-tube-onlay" och "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003)

En av de mest hemska komplikationerna som uppträder efter urinplast, med bakre och mellersta former av hypospadier, är uretral stenos. Uträngning av urinröret och endoskopisk dissektion av den trånga delen av urinröret leder ofta till en återkommande stenos och som ett resultat till en andra operation.

Stenos i urinröret är som regel bildad i den proximala uretriska anastomosområdet, som införs enligt principen "slutet till slutet". I processen att söka efter en rationell metod för att korrigera defekten, utvecklades en metod som undviker användningen av en terminal anastomos, som har fått termen "onlay-tube-onlay" i litteraturen.

Operationen börjar med en siffra. För att göra detta skärs en flik som liknar bokstaven U längs glanspenisens ventrala yta. Flikens bredd är utformad enligt urinrörets ålder och den är halva omkretsen av urinröret. Därefter förlängs snittet längs mittlinjen av stamens ventrala yta från basen av den U-formade snittet till den hypospadiska meatusen, 5-7 mm streck från dess distala kant. En hudflik skärs ut runt Meatus, med en vinkel distal. Flikbredden är också halva omkretsen av urinröret. Nästa steg är ett snett snitt runt penisens huvud för att sammanfoga snittlinjen på ventralytan.

Skinnet i penisstammen mobiliseras enligt principen som beskrivits ovan. Då skärs det fibrösa ackordet tills de cavernösa kropparna är helt expanderade och sedan börjar de skapa en artefaktuell urinrör.

På dorsalytan av hudflipen skar utgjordes "ö", som liknar sin form "tvåhands rullpinne". Längden på hela dorsala fliken bildas beroende på underskottet i urinröret. Det proximala smala fragmentet av klaffen i dess bredd och längd bör motsvara den proximala dermala holmen på den ventrala ytan och det distala smala fragmentet i den mobiliserade huden skapas på samma sätt som den distala penisen på stammen.

Den grundläggande positionen i processen att bilda flikar förblir det exakta förhållandet mellan de skärande vinklarna. Det är den rumsliga förståelsen av framtida urinrörs konfiguration som gör det möjligt att undvika stenos i postoperativ period.

Huden "ö" som bildas på den dorsala hudfliken mobiliseras med användning av två mikrokirurgiska pincett. Därefter skapar du vid fackets botten ett fönster genom vilket nakna kavernösa kroppar överförs dorsalt. Det proximala smala dorsaltfragmentet sutureras med den proximala ventrala "onlay" kontinuerliga intrakutana suturen. Utgångspunkterna på dorsala och ventrala flikar ska vara desamma. Huvuddelen av artefaktuell urinrör sys i röret också kontinuerligt. Den distala sektionen är formad lika proximal i spegelbilden. Urinröret är skapat på uretralkatetern nr 8 CH.

Principen om "onlay-tube-onlay" används med ett outvecklat huvud i penis, när kirurgen tvivlar på scenen för dess stängning. Hos patienter med välutvecklat huvud används påläggsrörsprincipen.

För att göra detta skär ut på den ventrala ytan en hudö som gränsar till meatusen enligt principen som beskrivits ovan. På dorsalytan skapar de en flik som liknar en "enhandig rullapp", med ett handtag mot botten av penisaxelns axel. Efter att urinröret är skapat, avlägsnas den distala delen av artefakturetranen tillräckligt mycket för att stänga de mobiliserade kanterna på huvudet ovanför urinröret.

Kanterna på huvudet sys ihop med avbrutna suturer över den skapade urinröret. Nakna kavernösa kroppar täcker mobiliserad hud i penis.

Karakteristik av metoden för uretroplastik i "hypospadier utan hypospadier" typ IV. (F-IV och F-V) (Fayzulin 1994)

Ett av alternativen för korrigering av den fjärde typen hypospadier utan hypospadier är tekniken för att ersätta ett fragment av dysplacerad urinrör baserat på funktioner som Hodgson-III (F-IV) och Duckett (F-V). Operationsprincipen består i att bevara capitat urinröret och ersätta det dysplacerade fragmentet av stam urinröret med en insats från huden på dysala ytan av penis eller det inre arket av prepuce på försörjningsbenet med en dubbel urethralanastomos av typen "onlay-tube-onlay".

Teknikoperationer F-IV. Operationen börjar med ett gränsande snitt runt glanspenisen.

Huden på den ventrala ytan med "hypospadier utan hypospadier" förändras ofta inte, så att ett longitudinellt snitt längs den ventrala ytan inte görs. Skinnet från penis avlägsnas som en "strumpbyxa" till basen av stammen. Producera excision av ytfiberband. Därefter utföres resektion av det dysplasia uretrala röret, som saknas av den cavernösa kroppen, från koronar sulcus till början av den erektila kroppen i urinröret. I vissa fall är det fibrösa ackordet placerat mellan dysplastisk urinrör och de cavernösa kropparna. Chorda skärs ut utan problem på grund av bred tillgång. Graden av rätning av penisstammen bestäms med hjälp av testet "artificiell erektion".

Nästa steg på hudflikens dorsala yta skärs ut en rektangulär hudflik, vars längd motsvarar urinrörets storlek och bredden i längden på urinrörets omkrets, med hänsyn tagen till patientens ålder.

Sedan bildas två "fönster" i den proximala och distala sektionen av den skapade klaffen för att ytterligare flytta axelns penis. Epitelfliken sys på katetern med en kontinuerlig sutur, 4-5 mm i avstånd från flikändarna. Denna teknik gör det möjligt att öka tvärsnittsarean hos terminalanastomoserna och därigenom minska procentuellt av uretralstenos, eftersom erfarenheten av kirurgisk behandling av hypospadier visade att förträngningen av urinröret i nästan alla fall inträffade exakt i terminalvägarna.

Då rör penis längs Nesbit två gånger: i början genom det proximala "fönstret" till dorsalytan och sedan genom distalöppningen till ventralsidan. Den sista rörelsen föregås av onlay-rör-anastomosen mellan den proximala änden av artefakt urinröret och den hypospadiska meatusen. Efter den andra rörelsen av penisaxeln genom det distala "fönstret" läggs en distal anastomos mellan utloppsänden av urinröret och den främre änden av urinrörets kapitit på principen om "rörbeläggning" liknar den första. Uretrala anastomoser placerades på en uretralkateter nr 8-10 CH.

För att stänga huddefekten på penisens dorsala yta utförs sparsam mobilisering av de laterala sårkanterna på dorsalfliken, varefter såret stängs genom att sya kanterna tillsammans med en kontinuerlig sutur. Resterna av huden runt huvudet sys till den mobiliserade flikens distala kant, även kontinuerligt. Defekten på penisens ventrala yta är stängd med en longitudinell intradermal sutur. Vid uretroplastisk behandling är det nödvändigt att undvika den minsta spänningen hos vävnaden som producerar till marginalnekros och divergens av suturlinjen.

För korrigering av "hypospadier utan hypospadier" i kombination med urindysplasi kan du också använda en modifierad operation Duckett (F-V).

Den avgörande faktorn för denna operation är närvaron av en välutvecklad förhud, där bredden av det inre lövet är tillräcklig för att skapa det missade fragmentet av urinröret.

Det tydliga ögonblicket i den här operationen från den klassiska Duckett-operationen är urinrörets uppläggningshuvud med dubbel uretralanastomos efter att ha skapat en artefakt urinrör från den inre prepuceen och flyttar den till penisens ventrala yta. Att stänga huddefekten görs enligt principen ovan.

Egenskaper hos metoden för uretroplastisk användning med hjälp av sidofliken (F-VI) (Fayzulin 1995.)

Metoden för uretroplastik är en modifikation av operationen Broadbent (1959-1960). Den huvudsakliga skillnaden i denna teknik ligger i total mobilisering av de cavernösa kropparna hos patienter med bakre hypospadier. Metoden innefattar också separering av en hudflik som används för att skapa en artefaktuell urinrör med en hypospadisk meatus. I Broadbent-tekniken användes en uretrisk anastomos enligt Duplay-principen, och i en modifierad version var principen "ende till slut", "onlay-rör" eller "onlay-tube-onlay".

Operationen börjar med ett gränsande snitt runt glanspenisen. Därefter förlängs snittet längs den ventrala ytan till den hypospadiska meatusen med den senare avgränsningen, 3-4 mm från kanten. Efter mobilisering av penisens hud till basen av stammen med skärningspunkten för lig. suspensoriumpenis producerar excision av fibröst ackord.

Bedömning av den sanna bristen på urinröret, efter att penis rätats ut, blir uppenbart att han som regel överstiger leveransen av plastmaterial av den aktuella axeln av penis. Därför, för att skapa en artefakt urinrör överallt, används en av kanterna av huden sår, som har minimala tecken på ischemi. För att göra detta, sätt fyra handtag i det avsedda området för att skapa en flik som motsvarar längden på underskottets urinrör. Markera sedan flikens gränser och gör skärningar längs de angivna konturerna. Inskärningsdjupet längs sidoväggen får inte överstiga tjockleken på själva huden, för att bevara kärlkärlen. Flikformen skapas med hjälp av ovanstående teknik för onlay-tube-onlay.

En särskilt viktig punkt är valet av vaskulär pedikel, eftersom tjockleken på flik med full tjocklek inte alltid tillåter att denna manipulation görs enkelt. Å andra sidan bör kärlkärlens längd vara tillräcklig för fri rotation av den nya urinröret på den ventrala ytan med urinhinnan suturlinjen som vrider mot de cavernösa kropparna.

Artificiell urinrör bildas på principen om "onlay-tube-onlay" (se ovan).

Efter att ha flyttat urinröret till ventralytan, uppträder ibland axiell rotation av penisaxeln med 30-45 grader, vilket kan elimineras genom att rotera hudtransplantatet i motsatt riktning. Operationen fullbordas genom införande av ett kompressionsbandage med glycerin.

Kännetecken hos uretroplastisk metod hos barn med bakre hypospadier med hjälp av den urogenitala sinusen (F-VII) (Fayzulin 1995)

Ofta hos barn med svåra former av hypospadier detekteras den urogenitala sinusen. Normalt omvandlas sinus till prostatakörteln och den bakre urinröret när det gäller genitalbildning. Men hos 30% av patienterna med allvarliga former av hypospadier kvarstår sinus. Sinusstorlekarna är varierbara och kan variera från 1 cm till 13 cm, och ju högre grad av överträdelse av sexuell differentiering desto större är sinus. I nästan alla patienter med uttalad sinus är prostatakörteln frånvarande, och vasdeferenserna är antingen fullständigt utplånade eller kan öppna sig i sinus. Den inre linjen hos den urogenitala sinusen representeras som regel av urotelet, anpassat till effekterna av urin. Med tanke på denna omständighet uppstod tanken att använda den urogenitala sinusvävnaden för urinrörets plastikkirurgi.

För första gången var denna idé implementerad hos en patient med sann hermafroditism med 46 xy karyotyp och virilgenitalier.

I en klinisk undersökning diagnostiserades barnet med perineal hypospadier, närvaron av en gonad i pungen till höger och en gonad i inguinalkanalen till vänster. Under operationen, under revisionen av inguinalkanalen till vänster, avslöjades ovotestis, d.v.s. blandad gonad som har kvinnliga och manliga bakterieceller med histologisk bekräftelse. Blandad gonad har tagits bort. Den urogenitala sinusen isoleras, mobiliseras och roteras distalt.

Därefter modelleras sinus i röret på Mustarde-principen till penoskärpsvinkeln. Den distala delen av artefakturetranen bildades enligt Hodgson-III-metoden.

Uretral plast med användning av vävnadstekniska metoder (F-V-X) (Fayzulin AK, Vasilyev AV 2003)

Behovet av att använda plastmaterial som saknas hårfolliklar, dikterat av en hög procent av sena postoperativa komplikationer. Hårväxt i urinröret och bildandet av stenar i lumen i den skapade urinröret skapar signifikanta problem för patientens liv och stora svårigheter för plastikkirurg.

Numera är tekniker som bygger på vävnadsteknikens framsteg allt vanligare inom plastikkirurgi. Baserat på principerna för behandling av bränna patienter med användning av allogena keratinocyter och fibroblaster, är tanken på att använda autologa hudceller för att korrigera hypospadier.

För detta ändamål tar en patient ett hudområde i ett område av 1-3 cm2 gömd från synlighet, nedsänker det i ett konserveringsmedel och levererar det till ett biologiskt laboratorium.

Humana keratinocyter används i detta arbete, eftersom epitel-mesenkymala relationer inte har artsspecificitet (Cunha et al., 1983; Haffen et al., 1983). 1x2cm hudtransplantat placeras i örons medium innehållande gentamicin (0,16 mg / ml) eller 2000 enheter / ml penicillin och 1 mg / ml streptomycin. De preparerade hudtransplantaten skärs i remsor av 3 x 10 mm, tvättas i en buffertlösning, placeras i en 0,125% dispashlösning (Sigma) i DMEM och inkuberas vid 4 ° C i 16-20 timmar eller i en 2% dispashlösning under 1 timme vid 37 ° C. Därefter separeras epidermis från dermis längs basalmembranlinjen. Den epidermala keratinocyt-suspensionen erhållen genom pipettering filtreras genom ett nylonnät och utfälles genom centrifugering vid 800 rpm i 10 min. Därefter kasseras supernatanten och fällningen suspenderas i odlingsmedium och pläteras i plastflaskor (Costar) i en koncentration av 200 tusen celler / ml medium. De första tre dagarna odlas keratinocyter i fullständigt näringsmedium: DMEM: F12 (2: 1) med 10% fetalt kalvserum (Biolot, St Petersburg). 5 | ig / ml insulin (Sigma), 10-6M isoproterenol (Sigma), 5 | ig / ml transferrin (Sigma). Cellerna odlas sedan i DMEM: F12 (2: 1) medium med 5% serum, 10 ng / ml epidermal tillväxtfaktor, insulin och transferrin, och mediet byts regelbundet. Efter det att cellerna bildats av ett flerskiktskikt, avlägsnas de differentierade suprabasala keratinocyterna, för vilka kulturen inkuberas i 3 dagar i DMEM utan Ca2 +. Efter detta överföres kultinocyternas kultur till fullständigt medium och efter en dag passeras de till ytan av en levande vävnadsekvivalent bildad av fibroblaster inneslutna i en kollagengel.

Framställning av levande vävnadsekvivalent

Den mesenkymala basen av graftkollagengelen med fibroblaster framställs som tidigare beskrivits (Horn och andra, 2004) och hälldes i petriskålar med en Spongostan-svamp (JJ). Den slutliga polymerisationen av gelén med insidan av svampen och fibroblasterna sker vid 37 ° C under 30 minuter i en CO2-inkubator. Påföljande dag planteras epidermala keratinocyter på ytan av den dermala ekvivalenten vid en koncentration av 250 tusen celler / ml och odlas i 3-4 dagar i en CO2-inkubator i mediet med full komposition. En dag före transplantationen överförs den levande ekvivalenten till fullständigt medium utan serum.

Som ett resultat erhålles inom några veckor en tredimensionell cellulär konstruktion på en biologiskt nedbrytbar matris. Dermalekvivalenten levereras till kliniken och bildas i urinröret, sys i ett rör, eller använder påläggsprincipen för uretroplastisk. Oftast ersätter denna tekniker perineala och skrotala delar av artefaktuell urinrör, där hotet om hårväxt är störst. Uretralkatetern avlägsnas i 7-10 dagar. Efter 3-6 månader utförs distal uretroplast med användning av en av metoderna som beskrivits ovan.

Vid utvärdering av resultaten av kirurgisk behandling av hypospadier är det nödvändigt att uppmärksamma funktionella och kosmetiska aspekter som möjliggör att patientens psykologiska trauma minimeras och att den optimalt anpassas till samhället.

Förebyggande av denna patologi bör betraktas som uteslutning av droger, yttre miljöfaktorer och mat som hindrar den normala utvecklingen av fostret, mottagen i litteraturen termen störare.