Urologiska forskningsinstitutet i Ryska federationens hälsovårdsministerium, Moskva

Och urinvägsinfektioner är bland de vanligaste sjukdomarna i både öppenvård och nosokomiala metoder. Enligt lokalisering distribueras de till infektioner i övre och nedre urinvägarna och infektioner hos de könsorgan som är beroende av karaktären - till okomplicerad och komplicerad (se diagram).
Smittsamma och inflammatoriska sjukdomar hos könsorganen (epididymit, orchitis, prostatit) är allmänt hänförliga till komplicerade infektioner på grund av komplexiteten hos den manliga kroppens anatomiska struktur och i många avseenden tvetydigheten och komplexiteten i patogenesen hos dessa sjukdomar.
Betydelsen av att isolera komplicerade och okomplicerade infektioner bestäms av den signifikanta skillnaden i deras etiologi och därför genom olika behandlingsmetoder.
Okomplicerade urinvägsinfektioner är vanligare vid öppenvårdspraxis, och det finns inga speciella problem i behandlingen. Dessa inkluderar akut primär cystitis, akut uppstigande pyelonefrit utan att störa urinpassagen hos kvinnor.
Komplicerade infektioner tenderar att utveckla svåra purulenta septiska komplikationer, bakteriuri, sepsis. Komplicerade infektioner inkluderar nosokomiella infektioner orsakade av multiresistenta stammar av mikroorganismer.
I denna publikation kommer vi bara att tala om komplicerade urinvägsinfektioner (OIMP), utan att ta itu med problemen med infektioner hos det manliga reproduktionssystemet.
OIMP förekommer hos patienter av olika grupper [1].
Varken patientens ålder eller hans kön ingår i definitionen av termen OIMP. För närvarande är det vanligt att dela patienter med OIMP i två grupper beroende på prognosen för sjukdoms svårighetsgraden:

• patienter i vilka riskfaktorer för utveckling av OIMP kan elimineras under behandlingsprocessen (till exempel borttagning av stenar, uretralkateter etc.);

• patienter i vilka dessa faktorer inte helt kan elimineras (till exempel neurogen blåsan, vissa abnormiteter vid njurutveckling, permanent kateter, fragment av stenar).

Det finns också många andra försök att distribuera OIMP, till exempel av orsakerna till deras förekomst [2] (Tabell 1).
För korrekt behandling av OIMP är det nödvändigt att presentera sin etiologi.
Om i etiologin av okomplicerade urogenitala infektioner från patogener råder kulturer av Escherichia coli, upptar upp till 80-90%, sedan med komplicerade infektioner minskar andelen Escherichia coli signifikant. Samtidigt ökar innehållet hos andra medlemmar av Enterobacteriacea-familjen: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. och Pseudomonas aeruginosa (tabell 2).
Strukturen för de komplicerade infektionerna på vårt sjukhus presenteras i tabellen. 3.
Det bör noteras att för närvarande är komplicerade infektioner sällan på grund av en typ av mikroorganismer. Överallt, särskilt på stora sjukhus, är föreningar av två eller tre mikroorganismer, både gramnegativa och gram-positiva, med olika känslighet för antibakteriella läkemedel vanliga. Patogenernas spektrum varierar över tid och varierar mellan sjukhus.
När OIMP bacteriuria anses vara tillförlitlig för följande värden: hos kvinnor mer än 10 5 CFU / ml, hos män över 10 4 CFU / ml; när du samlar urin direkt från blåsan - 10 4 CFU / ml. För att bekräfta diagnosen hos patienter med asymptomatisk sjukdom är det nödvändigt att producera tvåfaldig urinkultur med minst 24 timmar. Om mer än 10 5 CFU / ml av samma mikroorganism detekteras kan en diagnos av urinvägsinfektion bekräftas. Pyurier anses betryggande om det finns mer än 10 leukocyter i sedimentet av en enda del centrifugerad urin eller i 1 mm 3 icke centrifugerad urin.
Kliniska manifestationer. OIMP kan manifestera sig kliniskt med följande symtom: dysuri, oemotståndlig uppmaning att urinera, frekvent urinering, smärta i ländryggsregionen, spänning i överkroppsvinkeln, smärta över livmodern, feber och det kan förekomma utan det. De kliniska manifestationerna är extremt olika: från svår obstruktiv pyelonefrit med ett hot mot urosepsi mot en kateterassocierad infektion i den postoperativa perioden, vars kliniska symptom spontant försvinna efter kateterets borttagande. Det är nödvändigt att skilja symptomen som orsakas av sjukdomar hos könsorganen av icke-infektiös genesis, såsom godartad prostatahyperplasi, tillståndet efter operationen av transuretral elektroresektion av prostata, från symptomen på OIMP. Diabetes mellitus, njursvikt följer oftast symptomen på OIMP.
Betydande svårigheter är behandlingen av OIMP i samband med stenar. I sådana fall är E. coli och enterokocker sällsynta. Proteas, Pseudomonas purulenta och andra ureasproducenter sås oftare än andra (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum, etc.). Ureas är ett enzym som bryter ner karbamid och koldioxid och ammoniak. Som ett resultat verkar ammoniak i höga koncentrationer på lagret av glyceaminoglykaner av urothelia, vilket leder till ökad bakteriell vidhäftning och bildandet av struvitkristaller [18]. Allt detta leder till bildandet av calculi i njurarna och inlägget av katetrar.
En annan situation uppstår vid koagulas-negativa stafylokocker och streptokocker i icke-D-gruppen. Under vissa förhållanden, såsom närvaron av en främmande kropp, beräkningar, kan dessa mikroorganismer uppvisa patogena egenskaper, fastän, enligt vissa författare, andelen av stafylokock-IMP står för 0-11% [8].
Vid behandling av kateterassocierad OIMP bör stor betydelse ges för biofilmer som bildas på kateterns yta. Det är bevisat att antibiotikabehandling i sådana fall endast är effektiv i de tidiga stadierna av infektion. Vissa antibiotika (till exempel fluorokinoloner och makrolider) kan tränga in i biofilmväggen bättre än andra [8].

behandling
Huvudprinciperna för behandling beror på svårighetsgraden av sjukdomen. Lämplig antibiotikabehandling och eliminering av urinvägspatologin ligger till grund för behandlingen av akut respiratoriska infektioner. Behandling av patienter med OIMP utförs oftast på sjukhuset, särskilt i allvarliga fall.
Empirisk antibiotikabehandling för OIMP kräver kunskap om förekomsten av möjliga patogener, deras resistens mot droger, svårighetsgraden av urinvägspatologin som ligger bakom sjukdomen och njurens funktionella tillstånd. Tyvärr upptäcks bakteremi tillräckligt sent för att påverka valet av startbehandling, men möjligheten att ha bakterieemi måste beaktas vid val av empirisk behandling. I prognostisk betydelse spelar svårighetsgraden av den medföljande patologin och patologin i urinväsendet, som ligger till grund för sjukdomsutvecklingen, en viktig roll.
Vid behandling av OIMP har flera försök gjorts för att tillämpa olika antibakteriella behandlingsregimer. Tyvärr, för utbredd användning av de erhållna uppgifterna finns det nu många begränsande faktorer:

• befintliga patientpopulationskarakteristika är ofullkomliga;

• ofta otillräcklig bedömning av svårighetsgraden av sjukdomen

• Det är inte alltid korrekt att avgöra om patogenen tillhör extrahospitalet och nosokomialfloran.

• urologisk patologi beaktas sällan.

Användningen av antibiotika, särskilt för empirisk behandling av patienter med WWIS, med risk för återkommande infektion, leder till en ökning av läkemedelsresistenta stammar, så du måste så snabbt som möjligt för att flytta till orsaksbehandling efter att ha erhållit en urinodling, staket som måste utföras före start av behandling. Hos patienter med nedsatt njurfunktion är det också nödvändigt att korrigera doserna av läkemedel som används.
Vid genomförandet av empirisk terapi är fluoroquinolonpreparat med övervägande renal utsöndring förstahandsmedicin. De rekommenderas också på grund av deras breda aktivitetsområde, inklusive nästan alla misstänkta patogener i OIMP, och också på grund av deras höga koncentration i urin och vävnader i det genitourinära systemet. Förekomsten av två dosformer för oral och parenteral administrering är mycket viktigt i fluorokinoloner.
Alternativa läkemedel är aminopenicilliner i kombination med b-laktamashämmare, cephalosporiner II - III - IV generationer, aminoglykosider vid parenteral administrering.
Man måste komma ihåg att aminopenicilliner, såsom ampicillin, amoxicillin, inte är tillräckligt aktiva mot stora patogener av OIMP, inklusive E. coli. Enligt Blondeau et al., Fann att i ögonblicket resistens i E. coli till I generationens cefalosporiner, trimetoprim / culfametoksazolu ampicillin och når från 15% till 41% [8]. Därför rekommenderas användningen av kombinerade läkemedel (amoxicillin / clavulanat) nu.
I de flesta länder är patogenen som E. coli resistent mot läkemedlet "Co-trimoxazol". I USA når nivån på dess motstånd 18% (i Ryssland - 18,4% [9]. Därför rekommenderas inte att inkludera detta läkemedel i startbehandlingstiden för OIMP.
Läkemedlet "Fosfomycin-trometamol" från fosfonidklassen bör inte inkluderas i OIMP-startbehandlingsregimen. För närvarande finns det bevis för att det endast är effektivt vid akut okomplicerad cystit hos kvinnor. Det använder en enda enstaka dos.
I händelse av fel på empirisk terapi eller om initial behandling vid allvarlig infektion i behandling bör innehålla antibiotika förlängt aktivitetsspektrum, inklusive pseudomonas - atsilaminopenitsillin (piperacillin) + b-laktamas-hämmare, en fluorokinolon (om den inte används vid den inledande behandlingen), en cefalosporin III - IV generation, karbapenem (huvudsakligen med aminoglykosid).
Vid allvarlig sjukdom (såväl som för patienter med sjukhus) ordineras antibiotika parenteralt. Några dagar efter starten av empirisk behandling och början av klinisk förbättring överförs patienten till oral medicinering. I de flesta fall kan terapi förändras när resultaten av urinkulturen erhålls.
Vid behandling WWIS associerad med calculi förutsättning tillsammans med avlägsnandet av konkrement är adekvat antimikrobiell behandling, eftersom närvaron av tandsten eller kärninfektionsplatsen inträffar ytterligare tillväxt av stenen. Utspridning av patogen stannar tillväxten av struvitstenar. Om det är omöjligt att helt ta bort kalkylen är långvarig antibiotikabehandling nödvändig.
Enligt de senaste rapporterna i fråga om asymtomatisk bakteriuri som i den icke-varaktiga kateterisering (mindre än 30 dagar) och vid en längre ska det inte finnas någon antibakteriell behandling för att förhindra rezistetnyh stammar. Vid en kort kateteriseringsperiod förlänger antibiotika tiden för bakteriuri, men minskar inte incidensen av komplikationer. När WWIS manifestera associerad med katetern, är antibiotikabehandling utförs så mycket som möjligt smalt spektrum, men innefattar isolerade patogen stam (enligt sådd urin).

[UTI] Komplicerade urinvägsinfektioner (EAU)

Sidor 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] Komplicerade urinvägsinfektioner (EAU)

Komplicerade urinvägsinfektioner på grund av urologiska störningar (EAU)

EAU-rekommendationerna är baserade på bevisbaserad medicin. När man skapade EAU-rekommendationer användes data från meta-analyser placerade i Pubmed-databasen, de nämnda studierna klassificerades i enlighet med bevisnivåerna för data. Huvudsyftet med rekommendationerna är inte att strikt och entydigt ange metoderna för behandling och diagnos, men att tillhandahålla tillgängliga moderna konsensussynpunkter om de mest acceptabla metoderna för hantering av patienter med urologiska störningar.

Nivåer av bevis och betyg av rekommendation

I dessa rekommendationer från European Association of Urology klassificeras de undersökta studierna i enlighet med bevisstyrkan för uppgifterna, och varje rekommendation baserad på dem är tilldelad i lämplig grad (tabellerna 1 och 2).

Sammanfattning och rekommendationer

Komplicerad urinvägsinfektion (UTI) - en infektion som uppträder på en bakgrund av strukturella eller funktionella störningar av IMP, eller med samtidig sjukdom som påverkar försvarsmekanismerna hos värden och öka risken för infektion eller misslyckad behandling.

Komplicerade UTI kan orsakas av ett brett spektrum av mikroorganismer. Detta intervall är mycket bredare än i okomplicerad UVI, medan det finns en högre sannolikhet för att patogener är resistenta mot antibiotika, särskilt i komplicerade UTI associerad med behandling.

Ledande patogener komplicerade av UTI är enterobakterier, bland vilka E. coli (E. coli) håller 1: a platsen. Emellertid kan icke-fermenterande gramnegativa bakterier (exempelvis Pseudomonas aeruginosa) och Grampositiva kocker (t ex stafylokocker och enterokocker) spelar också en viktig roll i utvecklingen av dessa infektioner, beroende på därmed förbundna villkor.

Taktik för behandling av komplicerade UTI beror på svårighetsgraden av sjukdomen. Behandlingen består av tre huvudområden: eliminering av urologiska störningar, antimikrobiell terapi och vid behov stödjande terapi.

Patienter med komplicerade UTI behöver ofta sjukhusvistelse. För att undvika uppkomst av resistenta stammar bör terapi, om möjligt, utföras på basis av resultaten från urinkulturen. Om det är nödvändigt att genomföra empirisk terapi bör aktivitetsspektrumet för det valda antibiotikumet täcka de mest sannolika patogenerna (grad A). De rekommenderade formuleringarna är fluorokinolon-nolony med företrädesrätt renal utsöndring, inhibitor-skyddade aminopenicilliner, cefalosporiner 2 eller 3a grupp eller, när behovet för parenteral terapi, aminoglykosider (Grad 1b, graden av rekommendationen B).

Med ineffektivitet av initial terapi, eller i fall av kliniskt allvarlig infektion, väljer antibiotikum med ett brett spektrum, som också kommer att vara aktiv med avseende på Pseudomonas spp. (Nivå av bevis: 1b, graden av rekommendationen B), till exempel, en fluorokinolon (om den inte används för initial terapi), inhibitor-skyddade atsilaminopenitsillin (piperacillin) cefalosporin eller karbapenem 3b grupper med / utan en aminoglykosid (Bevis 1b, graden av rekommendationen B). Behandlingstiden är vanligtvis 7-14 dagar (bevisnivå 1b, rekommendationsgrad A), men kan ibland ökas till 21 dagar (nivå av bevis 1b, rekommendationsgrad A).

Att uppnå en fullständig botemedel utan återkommande infektion är vanligtvis inte möjlig förrän de predisponeringsfaktorerna helt elimineras. Urinkulturen ska utföras 5-9 dagar efter avslutad behandling och sedan ytterligare 4-6 veckor (rekommendationer från B-klass).

Definitioner och klassificering

Komplicerat UTI är en infektion som uppstår på grund av strukturella eller funktionsnedsatta försämringar av IMP eller på grund av comorbiditeter som ökar risken för infektion eller behandlingssvikt [1-3]. För diagnos av komplicerade UTI är 2 kriterier obligatoriska: ett positivt resultat av urinkulturen och närvaron av en eller flera faktorer som anges i tabell. 1. Patienter med komplicerade UTI är en mycket varierande grupp. Emellertid ingår varken patientens ålder eller kön i sig i definitionen av komplicerat UTI.

Ur synvinkel av prognosen och resultaten av kliniska studier är det lämpligt att dela alla patienter med komplicerat UTI, orsakat av urologiska störningar i minst två grupper [4]:
1) Patienter vars komplicerade faktorer kan elimineras genom lämplig behandling (till exempel avlägsnande av urinstenar, avlägsnande av en permanent kateter).
2) Patienter i vilka det är omöjligt att helt eliminera de komplicerade faktorerna (till exempel en obligatorisk permanent kateter, rester av stenar efter behandling eller en neurogen blåsan).

Tabell 1. Faktorer som orsakar komplicerat UTI

Förekomsten av en permanent kateter eller stent (uretral, ureterisk, renal) eller periodisk blåskateterisering

Volymen av kvarvarande urin> 100 ml

Obstruktiv uropati av någon etiologi, till exempel infrasionsobstruktion (inklusive neurogen blåsan), stenar och tumörer

Cystisk ureteral reflux eller andra funktionella störningar

Rekonstruktiv operation på IMP med hjälp av segmentet av ileum eller skapande av ledning

Kemisk eller strålningsskada på uropitelet

Peri och postoperativ UTI

Njurfel och njurtransplantation, diabetes mellitus och immunbrist

Komplicerad UVI inte alltid uppenbara kliniska symptom (dysuri, brådskande, frekvent urinering, smärta i korsryggen, ömhet till palpation av den kant vertebrala vinkel, suprapubisk smärta och feber).

Den kliniska bilden av komplicerad UVI kan variera från svår obstruktiv akut pyelonefrit med ett hot mot utvecklingen av postoperativ urosepsis KAIMVP som kan lösas på egen hand efter avlägsnande av katetern. Det bör också ha i åtanke att symptomen, särskilt symptom på lägre divisioner av IMP kan orsakas inte bara av UTI, utan också av andra urologiska sjukdomar, såsom godartad prostataförstoring (BPH), transuretral resektion (TUR) av prostata, och så vidare. Etc..

Förutom urologiska störningar är patienter med komplicerat UTI ofta förknippade med comorbiditeter som diabetes mellitus (10%) och njursvikt, vilket också kan vara förenat med urologiska störningar [5].

Urinkultur

I fall av komplicerat UTI anses signifikant bakteriuri i SPM-studien identifiera uropatogen i en koncentration av> 10 5 CFU / ml och> 10 4 CFU / ml hos kvinnor respektive män [1, 2].

Vid undersökning av ett urinprov tagen med en kateter anses> 10 4 CFU / ml betraktas som signifikant bakteriuri.

Hos patienter utan kliniska symptom anses detektion av 2 på varandra följande (med ett intervall på minst 24 timmar) urin av samma patogen i en koncentration av> 10 5 CFU / ml anses vara signifikant.

Detekteringen av> 10 leukocyter i synfältet med högupplösande mikroskopi (x 400) med användning av resuspenderat sediment av centrifugerad urin eller> 10 leukocyter i 1 μl icke-centrifugerad urin anses vara pyuria. I normal klinisk praxis är det också möjligt att utföra en urinanalys med hjälp av testremsor, inklusive ett test för bestämning av leukocytesteras, hemoglobin och nitrit.

Spektret av patogener och antibiotikaresistens

Komplicerade UTI (både gemenskapsuppköpt och NIMVP) kännetecknas av en tendens att isolera ett brett spektrum av patogener med en hög förekomst av antibiotikaresistenta stammar och en hög förekomst av behandlingssvikt i fall där samtidiga urologiska störningar inte kan elimineras. Detekteringen av en resistent stam ensam är emellertid inte tillräcklig anledning att göra en diagnos av komplicerat UTI. Denna diagnos kräver också anatomisk eller funktionsnedsättning av IMP eller associerade sjukdomar som predisponerar utvecklingen av UTI.

Komplicerade UTI kan orsakas av ett brett spektrum av mikroorganismer. Detta spektrum är mycket bredare än med okomplicerade UTI, och det finns en större sannolikhet att patogener är resistenta mot antibiotika (speciellt när de är komplicerade med UTI som är förknippade med behandling). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. och enterokocker är de vanligaste patogenerna som isoleras från patienter med komplicerat UTI. De övervägande patogenerna är representanter för familjen Enterobacteriaceae (60-75%) [6-8], bland vilka E. coli upptar huvudplatsen i frekvens, särskilt i den första episoden av UTI. Spekteret av patogener komplicerade av UTI kan variera och variera i olika medicinska institutioner.

Komplicerade urinvägsinfektioner hos patienter med urolithiasis

I undergruppen av komplicerade UTI i samband med urinstenar spelar E. coli och enterokocker en mindre viktig etiologisk roll. Proteus spp. och Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Överväga bland ureasproducerande mikroorganismer. och Corynebacterium urealyticum, emellertid Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. och stafylokocker kan också i viss utsträckning producera ureas.

Hos patienter med korallstenar i 88% av fallen vid diagnosdagen uppträder UTI, varav 82% är patogener som producerar ureasmikroorganismer [10]. Enzym ureasen klyver urea till koldioxid och ammoniak. Det ökade innehållet av ammoniak i urinen förstör det skyddande glykosaminoglykanskiktet, som i sin tur främjar vidhäftning av bakterier [11] och ökar bildandet av struvitkristaller. Dessa kristaller bildar urinstenar och insättningar på urinskatetrar [12].

De patogena egenskaperna hos koagulas-negativa stafylokocker och icke-D-grupp Streptococcus är kontroversiella [13, 14]. Under vissa förhållanden, såsom närvaron av stenar eller främmande kroppar, kan stafylokocker vara etiologiskt signifikanta patogener. I andra fall orsakar stafylokocker i enlighet med publicerade data [6, 15] sällan komplicerade UTI (0-11%).

Kateterrelaterade urinvägsinfektioner

Spektrumet av CAIMVP-patogener liknar det hos andra komplicerade UTI [16]. Man bör komma ihåg om möjligheten att bilda biofilmer. Antimikrobiell terapi kan endast vara effektiv i de tidiga stadierna av infektion [15]. Mer information om CAIMVP finns i artikeln Kateterassocierade urinvägsinfektioner.

Taktik för behandling av komplicerade UTI beror på svårighetsgraden av sjukdomen. Lämpliga behandlingsområden bör vara adekvat antimikrobiell behandling och behandling av samtidig urologiska störningar. Vid behov utförs underhållsbehandling. Ofta krävs för patienter med komplicerad UTI sjukhusinställning av patienten beroende på sjukdoms svårighetsgrad.

För att välja empirisk terapi av kliniskt manifest komplicerat UTI, är det nödvändigt att känna till spektret av möjliga patogener, ha lokal data om antibiotikaresistens, bedöma svårighetsgraden av associerade urologiska störningar (inklusive en bedömning av njurfunktionen).

Data om närvaron av bakterieemi hos en patient kommer vanligen för sent för att påverka valet av antibiotika. Emellertid bör valet av empirisk terapi ta hänsyn till förekomsten av misstänkt bakterie. Den viktigaste faktorn vid bedömningen av prognosen är fortfarande svårighetsgraden av de kombinerade och primära urologiska sjukdomarna.

Publicerat ett stort antal studier relaterade till antimikrobiell behandling av komplicerat UTI. Tyvärr är många av begränsat värde för användning i daglig klinisk praktik av flera anledningar:

Otillräcklig beskrivning av de studerade patientpopulationerna

felaktig bedömning av svårighetsgraden av sjukdomen

bristen på en tydlig separation av infektioner i NIMVP och samhällsköpta

sällsynt redogörelse för urologiska resultat.

Intensiv användning av antibiotika, särskilt empirisk, i denna grupp av patienter som har stor sannolikhet för återkommande infektion, kommer att leda till framväxten av resistenta stammar av mikroorganismer under utvecklingen av efterföljande episoder av infektion. I detta avseende bör empirisk terapi om möjligt anpassas till den specifika patogen som isoleras under urinkulturen och dess känslighet mot antibiotika. Med tanke på detta bör ett urinprov för odling erhållas före initiering av antibiotikabehandling, och valet av antibiotika bör ses över efter att resultaten av sådd har erhållits [7]. Hittills har det inte visat sig att något antibiotikum eller en klass av antibiotika överträffar alla andra i de fall patogenen är känslig för det föreskrivna läkemedlet.

Hos patienter med nedsatt njurfunktion, oavsett samband med patientens urologiska störning, bör en lämplig dosjustering utföras.

Om empirisk terapi behövs rekommenderas fluorkinoloner med njursekretion eftersom dessa läkemedel har ett brett spektrum av aktivitet som täcker de flesta misstänkta patogenerna och skapar också höga koncentrationer i både urin och urogenitala vävnader. Fluoroquinoloner kan användas både inuti och parenteralt. Alternativa läkemedel är: Hämmarskyddade aminopenicilliner, cefalosporin från den andra eller tredje gruppen, eller, om nödvändigt, parenteral terapi, aminoglykosid. I en prospektiv randomiserad studie visades att ett nytt oralt karbapenem av den första gruppen, ertapenem, har samma effekt som ceftriaxon [16].

I de flesta länder kännetecknas E. coli av hög resistens mot co-trimoxazol (enligt de senaste uppgifterna, 18-25%) [17], och därför kan detta läkemedel inte användas för förstahandsbehandling. Fosfomycintromometol är endast godkänt för behandling av okomplicerad cystit som enstaka behandling [18]. Fosfomycin-trometamol rekommenderas också som ett läkemedel som är avsett för behandling av återkommande cystit vid en dos av 3 g 1 gång på 10 dagar i 3 månader, för behandling av asymptomatisk bakteriuri, inklusive gravida kvinnor (översättning från Ryssland). Aminopenicilliner (ampicillin eller amoxicillin) är inte längre tillräckligt aktiva mot E. coli.

När startbehandling är ineffektiv eller innan mikrobiologiska resultat erhålls samt startbehandling vid kliniskt allvarliga infektioner är det lämpligt att byta till en bredare antibiotikabehandling som också har aktivitet mot Pseudomonas spp. Till exempel: fluorokinolon (om den inte används i som startbehandling), hämmarskyddad acylaminopenicillin (piperacillin), cephalosporingrupp 3b eller karbapenem med / utan aminoglykosid. Många experter är överens om att empirisk behandling på sjukhus eller långsiktiga patienter hemma för patienter med svårt UTI, med tanke på ökad risk för urosepsi, bör omfatta intravenös administrering av ett antibiotikum som är aktivt mot Pus syngos [19].

Behandling av komplicerat UTI kan som regel utföras på poliklinisk basis. Behandling av komplicerade UTI bör fortfarande utföras på ett sjukhus, eftersom det först och främst är nödvändigt att eliminera överträdelser av urodynamik, vilket är orsaken till utvecklingen av komplicerade UTI i de överväldigande majoriteten av fallen (Romisk rysk översättning). I mer allvarliga situationer (till exempel hos patienter med sjukhus) ska antibiotika administreras parenteralt. En kombination av en aminoglykosid med ett inhibitorskyddat aminopenicillin eller en fluorokinolon används i stor utsträckning som en empirisk terapi. Efter några dagar av parenteral behandling med klinisk förbättring av patienten kan överföras till mottagning av droger inuti. Efter att ha fått information om den isolerade patogenen och dess känslighet mot antibiotika, ska behandlingen justeras i enlighet med detta.

För framgångsrik behandling av komplicerade UTI är det alltid nödvändigt att kombinera effektiv antimikrobiell terapi, optimal behandling av samtidiga urologiska störningar eller andra bakgrundssjukdomar och adekvata stödåtgärder. Modem av antimikrobiell terapi presenteras i tabellen. 2 och bilagan till rekommendationen om antimikrobiell behandling i urologi (början, fortsättning, slutet).

Varaktighet av antibiotikabehandling

Den rekommenderade behandlingenstiden är vanligtvis 7-14 dagar, men beror på behandlingen av associerade sjukdomar [1]. Ibland, beroende på den specifika kliniska situationen, måste antimikrobiell behandlingstid ökas till 21 dagar [2].

Komplicerade urinvägsinfektioner i urinvägarna

Om källan till infektion eller sten förblir intakt fortsätter tillväxten av den senare. I detta sammanhang är både fullständig avlägsnande av urinstenar och adekvat antimikrobiell terapi nödvändig. Utsöndring av patogenen gör att du kan stoppa tillväxten av struvitstenar [20]. Om det inte är möjligt att helt ta bort stenarna bör man överväga att genomföra långvarig antimikrobiell behandling [21].

Komplicerade urinvägsinfektioner associerade med permanenta urinarkatetrar

Tillgängliga data bekräftar inte behovet av att behandla asymptomatisk bakteriuri som med korta (

Tabell 2. Lägen för empirisk antimikrobiell terapi

Rekommenderade antibiotika för första empirisk behandling

Urinvägsinfektioner

Ett av de viktigaste problemen med modern medicin är urinvägsinfektion (UTI). Sjukdomar i samband med dessa infektioner är vanliga i alla delar av världen och tvingar omkring 7 miljoner människor att söka medicinsk hjälp varje år (och var sjunde av dem måste genomgå en vårdbehandling). UTI är mottagliga för både män och kvinnor, och kvinnor lider oftare, medan män oftare utvecklar komplikationer.

Orsaker till urinvägsinfektion

Orsaker som vanligtvis leder till utveckling av komplicerade urinvägsinfektioner:

1. Brott mot urodynamik

• obstruktiva orsaker

(stenar i njuren, urinblåsan, urinblåsan, tumören, stricture av bäckensureteriska segmentet och urinledaren (stricture - förminskning av den rörformiga strukturen), komplikation av prostatit - infasikal obstruktion, könsorganens och blåsans prolapse)

• neurogena orsaker

(detrusor-sphincter dyssynergi, instabilitet av detrusor och urinrör, urinproblem, centralgenes: hjärntumörer, akut cerebrovaskulär olycka, stroke);

• Vesicoureteral reflux

2. Förekomsten av en främmande kropp i urinvägarna

Infektioner i urinvägarna kan orsaka närvaron av urinrör eller ureteral kateter, nefrostomi och cystostomi dräneringsrör, stenar.

3. Urinvägsoperation och njurtransplantation

4. Förekomsten av samtidiga sjukdomar

Diabetes mellitus, njursvikt, leverfel, nedsatt immunitet, sicklecellanemi.

Låt oss berätta mer om var och en av dem.

Obstruktion av urinvägarna, vilket leder till störningar i den urodynamiska processen. Ett antal vetenskapliga studier ledde till slutsatsen att de flesta av de UTIs förekommer i komplicerad form på grund av urodynamiska störningar. Dessa störningar utvecklas i obstruktiv typ med närvaron av stenar, striktur i urinledaren, bäcken-ureter-segmentet, infarktisk obstruktion. Det är normaliseringen av urodynamik som är det största problemet i samband med behandlingen av oIMP. Om orsaken som ledde till obstruktionen inte kan elimineras på kort tid utförs dränering av de övre vinstcentralerna (nefrostomiavlopp). När en abdominal obstruktion upptäcks är det nödvändigt med cystostomi-urinblåsning. Dessa förfaranden utförs vanligen subkutant, med kontroll av ultraljud.

Förekomsten av en främmande kropp. De främmande kroppar som komplicerar UTI: s utsträckning innefattar calculi (urinblåsa, njure) och dränering. Behandlingen av infektioner i samband med utrikesfrågor är ofta fördröjd och ger inte märkbara förbättringar. Faktum är att på toppen av den främmande kroppen är täckt med en slags biofilm. Den bildas av mikrober kopplade till varandra och till vilken yta som helst, som ligger i olika faser av tillväxten. Även i filmen ingår somatiska celler, oorganiska och organiska ämnen. Anslut inte en sådan mikrobiell beläggning uteslutande med främmande kroppar (dräneringsrör, beräkningar). Det är också karakteristiskt för ärr, såväl som vävnader som har genomgått nekrotiska förändringar som ett resultat av kirurgisk ingrepp.

I varierande grad bidrar nästan alla komplicerade faktorer till bildandet av biofilmer. Det är viktigt att ta hänsyn till att bakterierna som bildar en sådan beläggning inte liknar planktoniska mikroorganismer. De skiljer sig från de kulturer som används för laboratorieforskning. Doseringen av antibiotikumet, vilket ger ett bra resultat i laboratoriet, får inte påverka den mikrobiella filmen. Situationen är komplicerad av det faktum att organismer från biofilmer har ett mer uttalat motstånd mot negativa externa faktorer. Dessa fakta tyder på att svårigheterna som uppstår vid behandling av patienter med kronisk OIMP är förknippade exakt med närvaron av en mikrobiell beläggning.

Störningar som urinerar neurogen natur. I dessa sjukdomar störs urodynamiken, och utvecklingen av urinvägsinfektioner är betydligt komplicerad. I det här fallet är det möjligt att klara av den smittsamma processen först efter en effektiv korrigering av neurogen patologi och normaliserande urodynamik.

Förekomsten av samtidiga sjukdomar. Vissa allvarliga sjukdomar kan allvarligt komplicera utvecklingen av urinvägsinfektioner. Den slutgiltiga förteckningen över dessa sjukdomar har ännu inte sammanställts, men det finns sådana sjukdomar, vars negativa inverkan inte medför några tvivel i läkarmottagningen. Först och främst talar vi om förhållanden där immunologisk reaktivitet reduceras. Dessa är olika former av immunbrist och diabetes. Dessutom kan urinvägsinfektioner vara komplicerade på grund av njur- och njur- och leverfel. En annan komplicerande faktor är associerad med sicklecellanemi.

UTI, på grund av närvaron av en kateter. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt kateterrelaterade förhållanden. Patienter med urinkateter har hög risk för IMT, även i fall där ett "slutet system" används. För patienter som har nephrostomy eller cystostomy rör installerad, är detta problem mindre relevant. Men även över tiden kan de utveckla en komplicerad infektion. Medicinska studier har visat att risken för OIMP vid patienter med urinkateter ökar i snabb takt - från 4 till 7,5% per dag. Mycket beror på vilken yta katetern har och hur snabbt den mikrobiella beläggningen kommer att bildas på den. Man måste komma ihåg att IMT associerad med en kateter kan vara särskilt dåligt behandlad. Faktum är att infektionen sker på sjukhusavdelningen och är vanligtvis förknippad med en sjukhusstam som är resistent mot antibiotika. Vissa forskare rapporterar att cirka 40% av patienterna med en kateter i blåsan genomgår korsinfektion i en medicinsk anläggning. I detta fall är bakteriestammarna oftast inte alltför virulenta. Därför sänker den infektiösa processen vanligtvis efter att katetern avlägsnats och urodynamiken har återgått till normala.

Okomplicerad och komplicerad nedre urinvägsinfektion

Bland infektionerna i det nedre urinvägarna (INMP) tar ont i blåsan ledningen. Detta är den vanligaste urologiska infektionen, som uppträder både inom polikliniken och i vårdpraxis. Incidens av urininfektioner

Bland infektionerna i det nedre urinvägarna (INMP) tar ont i blåsan ledningen. Detta är den vanligaste urologiska infektionen, som uppträder både inom polikliniken och i vårdpraxis.

Förekomsten av urinvägsinfektioner (UTI) i Ryssland är cirka 1000 fall per 100 000 invånare per år. Ca 26-36 miljoner fall av akut cystit är registrerade årligen [1]. Det kan antas att den sanna förekomsten av sjukdomen är mycket högre, eftersom många patienter inte söker läkarvård och behandlas själva. Män lider oftare av cystit i ålderdom, kvinnor - hos unga. Endast hos äldre och senil ålder (till 70-75 år) blir förekomsten av män och kvinnor ungefär densamma.

Med antalet fall av tillfällig funktionshinder bland urologiska sjukdomar rankas cystit först [2, 3].

Enligt den nuvarande klassificeringen av INMP är det vanligt att dela in i okomplicerade och komplicerade. Den vanligaste manifestationen av okomplicerad INMP är akut cystitis. Det förekommer i frånvaro av obstruktiv uropati och strukturella förändringar i njurarna och urinvägarna, utan allvarliga samtidiga sjukdomar och neurologiska störningar. Okomplicerad INMP är vanligare hos kvinnor med en anatomiskt och funktionellt normal urinblåsa. Men 15-50% av kvinnorna med symtom på blåsan visar en kliniskt obskärlig infektion av njurarna. I det här fallet handlar det om komplicerad cystit, som måste beaktas vid diagnos och behandling.

Till skillnad från okomplicerad INMP uppträder en komplicerad infektion mot bakgrund av organiska och funktionella förändringar i blåsan, neurogen patologi eller allvarliga associerade sjukdomar (diabetes, neutropeni, immunosuppression) efter applicering av instrumentella metoder för undersökning och behandling. Uppenbarelsen av en komplicerad blåsinfektion är kronisk blåsan.

Den europeiska föreningen för urologi (Paris, 2006) föreslår användningen av så kallade riskfaktorer för utveckling av komplikationer eller behandlingsfel för erkännande av komplicerat UTI. Dessa inkluderar: manlig kön, avancerad ålder, sjukhusinfektion, graviditet, funktionella eller anatomiska störningar i urinvägarna, urinvägsstenar, nyligen ingripande på urinvägarna, närvaro av en kateter i urinvägarna, det senaste användandet av ett antibiotikum, förekomsten av symtom i mer än 7 dagar behandlingstiden, diabetes, immunosuppression.

Vissa kliniska egenskaper hos blåsan bör hållas i åtanke och beaktas.

• Blåsans inflammation kan vara den första manifestationen av någon urologisk sjukdom eller komplicera sin kurs.
• Kronisk cystit kan orsaka utvecklingen av en inflammatorisk process i njurarna.
• Det finns en klar underskattning av pyelonefritis roll i patogenesen av icke-specifik blåsinflammation. Cystitis kan vara den första manifestationen av pyelonefrit och kombineras ofta med den.
• Inflammatoriska sjukdomar i urinorganen kombineras vanligen med inflammatoriska sjukdomar i reproduktionsorganen.
• På grund av den omfattande användningen av endovesiska studier och operationer ökar antalet fall av iatrogen instrumental blåsan.
• Det finns en annan svårighetsgrad av symtom och reaktioner på behandlingen. Cystitis kan uppträda som enstaka episoder av akut inflammation, lindras av korta kurser av antimikrobiell behandling och som en inflammatorisk process med svår smärta, långvariga symtom och en progressiv minskning av blåsans kapacitet - i detta fall är funktionshinder och funktionshinder möjliga.
• Den befintliga åsikten om "lätt" behandling av blåsan är i strid med de observerade sorgliga konsekvenserna. En av fyra kvinnor som har upplevt tre eller flera akuta cystitisförstörningar har blåscancer, och en av fem utvecklar interstitiell cystit.
• Behandlingen av cystit, förutom urologer, utförs av läkare av andra specialiteter och paramedicinska arbetare. I sådana fall är terapin ofta inte tillräckligt integrerad, föråldrade metoder och mediciner som bidrar till kroniken i den inflammatoriska processen används. En patient med kronisk cystit bör endast behandlas av en urolog.
• I vardagen är det ofta en frivolös inställning till behandling av blåsor från både patienter och läkare. Folkrättsmedel används otillbörligt i stor utsträckning (örtmedicin, varma bad, varmvattenflaska). Ofta är patienter engagerade i självbehandling. Som ett resultat försvinner symtomen och sjukdomen förblir. Det finns bevis på att i mer än 60% av fallen av akut okomplicerad cystit är korrekt behandling inte genomförd.
• Vissa patienter är generad att konsultera en läkare och på grund av detta får de nödvändig behandling för sent eller lämnas utan det alls. Uttrycket "iatrofobi" har till och med införts i klinisk praxis, vilket innebär rädsla för läkare. Iatrofobi lider varje femte invånare i Ryssland.
• Cystitis - källan till många medicinska fel. Patientundersökningen är ofta ofullständig, och därför är patienterna inlagda på sjukhus med avancerade inflammatoriska processer, och under diagnosen kronisk cystit kan tuberkulos och blåscancer vara dolda.

Källan till okomplicerad och komplicerad cystit är normal mikroflora, koloniserar periuretralområdet och distansdelen av urinröret. Infektion av blåsan i 95% av fallen sker på ett stigande sätt. Blåsans inflammation orsakas oftast av icke-specifik mikrobiell flora. Först och främst är dessa gram-negativa enterobakterier: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Av gram-positiva fann stafylokocker, streptokocker, enterokocker. I regel är okomplicerad UTI orsakad av en enda mikroorganism, med komplicerad cystit, är den blandade mikrofloran ofta bestämd [4].

Hos 0,4-30% av patienterna med okomplicerad UTI detekteras ingen patogen mikroflora i urinen [5]. I sådana fall kan orsaken till sjukdomen vara virus, klamydia, mykoplasma, anaeroba mikroorganismer, för att bekräfta den etiologiska roll som du behöver använda speciella diagnostiska medier och forskningsmetoder. På grund av närvaron av E. coli har unika virulensfaktorer (adhesiner, uropatogen specifikt protein, hemolysin aerobaktin) spelar en ledande roll i patogenesen av okomplicerad UVI i komplicerade UTI virulensfaktorer är mindre viktig förutsättning för uppkomsten av infektion.

Utveckling av cystit är resultatet av överväldigheten av virulens hos den etiologiska infektiösa faktorn över blåsans skyddande mekanismer. Ett nödvändigt villkor för utveckling av okomplicerad och bakteriell cystit är vidhäftningen av ett signifikant antal uropatogena bakterier till uropiteliala celler med deras efterföljande invasion i blåsväggen. Utveckling och ihållande infektion i blåsväggen beror på storleken och tillväxthastigheten av mikrobiella kolonier av volymen av kvarvarande urin, uretral grad av exfoliering av celler vidhäftade med uropatogener, urinflödeshastighet och frekvens av urinering. Efter vidhäftning, tvättar det normala flödet av urin eller slem inte bort bakterier. Som resultat uppstår kolonisering av mikroorganismer. Limmikroorganismer skapar inte kolonier på näringsämnesmikrobiologiska medier: detta förklarar svårigheten att upptäcka och underskatta vid diagnos av återfall. Uropatogena E. coli-stammar kan bilda biofilmer (mikrokolonier) på blåsans slemhinna och inuti epitelceller, såväl som på nekrotiska, ärrmodifierade vävnader, katetrar. Mikroorganismer som bildar en biofilm är resistenta mot antimikrobiell terapi. Bakterier i biofilmsammansättning kan överleva med antibiotika i koncentrationer 100-150 gånger högre än de baktericida koncentrationerna för planktonbakterier av samma art [6].

Överträdelse av blåsans skyddande mekanismer ökar möjligheten till vidhäftning och reproduktion av intestinalmikroflora i den, sannolikheten för en infektionsinflammatorisk process och dess återkommande.

Enligt moderna begrepp fortsätter utvecklingen av en infektionsinflammatorisk process i blåsan, oavsett etiologi, enligt följande "scenario": vidhäftning - invasion - kolonisering - proliferation - skada på värdvävnader [7]. Med okomplicerad blåsan påverkas endast blåsans slemhinna. Med andra ord är akut cystitis en ytlig infektion i urinblåsan. Vid en komplicerad infektion flyttar den inflammatoriska processen till de djupare skikten (submukosal, muskulös, serös) i blåsväggen. Utbytet av glatta muskelfibrer med bindväv i blåsans vägg leder till fibros, en minskning av blåsans kapacitet (mikrocystis). Sådana förändringar observeras med strålning och interstitiell cystit.

Följande faktorer bidrar till utvecklingen av inflammation i blåsan:

• Anatomiska och fysiologiska egenskaper hos den kvinnliga kroppen (kort och bred urinrör, närhet till infektions naturliga reservoarer - anus, vagina);
• förmågan hos gramnegativa bakterier att fästa vid uropiteliala celler i urinröret och urinblåsan;
• genetisk predisposition;
• aktivt sexliv;
• instrumental endourethral intervention
• samtidiga gynekologiska sjukdomar, hormonella störningar som leder till vaginal dysbios och reproduktion av patogen mikroflora i den;
• Förekomsten av en organisk eller funktionell infravesikal obstruktion;
• sexuellt överförbara infektioner;
• preventivmedel spermicider.

Liksom vid varje infektionsprocess bestämmer interaktionen mellan orsaksmedlets virulensfaktorer och integriteten hos en makroorganisms skyddsmekanismer i stor utsträckning infektionens utveckling och förlopp. Uropatogena E. coli-stammar har ett stort antal virulensfaktorer, som de kan övervinna även de ostörda skyddsmekanismerna hos blåsan hos kvinnor, har potential för uppåtgående förökning genom urinvägarna. Det har fastställts att bakterier kan överföra olika virulensfaktorer till varandra: resistens mot antibiotika, produktion av koloniseringsfaktor, produktion av toxiner, membranproteiner etc.

För närvarande finns det mer av datavärdet i utvecklingen av bakteriell okomplicerad cystit ärftlig predisposition (brist på sekretion av vissa grupper av antigener blod, defekter mucin skikt, ett ökat innehåll av receptorer för bakteriell vidhäftning på membranen i epitelcellerna) och beteendeegenskaperna hos patienter (sexuell aktivitet, användning av vaginala diafragmor, vibratorer och spermicider, brist på urinering efter samlag, godtycklig fördröjning av urinering, inte Respekt reglerna för personlig hygien eller missbruk av deras genomförande, otillräcklig dricka regim, klädd åtsittande kläder).

Cystit hos kvinnor är nästan alltid associerad med kolpit eller bakteriell vaginos. Anatomiska och fysiologiska egenskaper hos den kvinnliga kroppen och dess beroende av hormonella tillstånd systemet avgöra fördelningen av rent kvinnliga kliniska former av inflammation i urinblåsan: cystit hos flickor defloratsionny cystit, cystit smekmånad postkoitusny cystit, cystit hos gravida, postpartum, postmenopausal, involutional cystit.

Trots att det är lätt att arrestera akut okomplicerad bakteriell cystit med anatomiskt normalt urinvägar, uppträder ofta cystit. Hos 50% av patienterna observeras en tendens till återfall under året, och oftare hos patienter äldre än 55 år [1, 8]. Det är vanligt att särskilja återkommande cystit och återinfektion. Cystitis anses vara återkommande om det finns tre eller fler återfall per år. Detta är en beständig infektion, där samma mikrobiella patogen detekteras från ett illikvida infektionsfokus. Reinfektion är en infektion som orsakas av en annan mikrobiell patogen från tarm och perianalt område. Moderna studier har visat att upprepade återfall av blåsan i 90% av fallen utgör en ny sjukdom, och inte en tidigare sjukdom.

Den höga frekvensen av återkommande cystit är förklarad av följande skäl (tillsammans med de tidigare angivna orsakerna till cystit):

• stoppar medicinen tills infektionen är helt botad;
• reinfektion (reinfektion av E. coli på grund av individuell mottaglighet);
• okontrollerad användning av antibakteriella läkemedel;
• ökad belastning på nedre delen eller skadan;
• Förekomsten av sexuellt överförbara infektioner;
• kännetecknande för sexlivet;
• anomalier av urinrörets yttre öppning;
• brist på daglig personlig hygien (efter avföring och samlag).

diagnostik

Diagnosen av akut okomplicerad cystit är gjord med beaktande av historien och kliniska symptom. Om historik och klagomål inte sammanfaller med cystitis kliniken indikeras ett urinprov. Mikroskopisk undersökning av urin gör att du kan verifiera akut cystit hos endast 50% av patienterna med ett bakterieindex över 100 000 CFU / ml.

Närvaron av leukocyter i urinen är ett obligatoriskt tecken på blåsor. Det är vanligt att prata om leukocyturi, om urinsedimentet innehåller 6 eller fler leukocyter inom mikroskopets synvinkel. Studien av icke-centrifugerad urin från mittdelen med en enkel hematocytometer är mycket känslig och låter dig identifiera leukocyturi hos patienter med normal urinanalys, detektering av infektion eller kolonisering. I vissa fall är det nödvändigt att utesluta akut uretrit (klamydial, gonorrheal, herpetic) och vaginit (candidal, trichomonas).

Om erkännandet av akut cystit är inte svårt, uppvisar diagnosen komplicerad cystit vissa svårigheter, särskilt med interstitiell cystit. Med en komplicerad INMP är det nödvändigt att diagnostisera en primär urologisk sjukdom, särskilt för pyelonefrit (primär och sekundär). I detta avseende är varje patient med komplicerad cystit underkastad en allmän och urologisk undersökning.

Åtgärder som vidtas för att diagnostisera kronisk blåsan:

• en grundlig historia med detaljerade hygieniska och sexuella vanor
• laboratorietester (urinanalys, urinodling och känslighet på mikrofloran mot antibiotika, urinsediment med användning av polymeraskedjereaktionen för att klamydia, mykoplasma och ureaplasma, bestämning av serumantikropp-titer för infektioner, sexuellt överförda infektioner, immunofluorescens test);
• ultraljud av urin- och reproduktionsorganen;
• kombinerad urodynamisk studie (uroflowmetri, retrograd cystometri, profilometri, bäckenelektromyografi);
• cystoskopi med multifokal biopsi i blåsan och histologisk undersökning av biopsiprover;
• inspektion i speglar och vaginal undersökning enligt O'Donnell-metoden;
• gynekolog konsultation.

Differentiell diagnos av komplicerad cystit bör utföras med följande sjukdomar: tuberkulos i urinvägarna, blåscancer, uretralt syndrom, vulvovaginit, uretrit.

behandling

Behandling av cystit bör vara omfattande och främst inriktad på att rehabilitera infektionsfokus, snabb eliminering av den mikrobiella patogenen, eliminera orsakerna till frekvent återkommande och återställande av blåsans naturliga skyddande antibakteriella mekanismer. Omfattande behandling omfattar följande typer av terapi:

• antimikrobiell kemoterapi;
• användningen av antiinflammatoriska läkemedel;
• tar smärtstillande medel och antispasmodik;
• eliminering av organiska och funktionella störningar i urodynamik;
• korrigering av hygieniska och sexuella faktorer
• korrigering av hormonella störningar
• förändring i urin pH;
• immunterapi.

Med okomplicerad UTI (akut cystitis) är behandling inte svår, det görs vanligen på poliklinisk grund och består huvudsakligen av:

• vid utförande av antimikrobiell terapi;
• rikligt vätskeintag (upp till 2-3 l per dag);
• avslag på samlag inom 5-7 dagar
• uteslutande av mat och drycker som irriterar urinvägarna.

Patienter som inte får antibakteriella läkemedel har en ökad risk att utveckla komplikationer och kronisk behandling. Ofta i vardagen är olämpliga metoder för behandling av blåsor. Ett av de vanligaste misstagen är receptbelagda läkemedel med låg antimikrobiell aktivitet mot patogener av okomplicerat UTI eller med okänt effektivitet. Återutnämning av antibiotika hos en grupp bidrar till framväxten av resistenta stammar.

Det korrekta första valet av antibakteriellt läkemedel har en signifikant inverkan på resultatet av behandlingen.

För närvarande, med okomplicerad akut cystit, har effekten av endosterapi och en tre dagars kurs visat sig, och en längre har inga fördelar. Sådan behandling har sina fördelar: hög klinisk och mikrobiologisk effektivitet, minskat urval av resistenta stammar, låg förekomst av biverkningar, god tolerans och lägre behandlingskostnad.

Hittills, är behandlingen av en enda dos av den bästa förberedelsen FT (Monural) - ett bredspektrumantibiotikum aktiv mot de flesta aeroba gramnegativa (inklusive Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa) och Gram stafylokocker (Staphylococcus, epidermal), streptokocker (saprofytisk, fekal). Läkemedlet har en snabb bakteriedödande och långvarig anti-adhesiv effekt, minskar koagulering av bakterier, kännetecknas av frånvaro av allergier och korsresistens med andra antibiotika.

En enstaka dos av monural (i en dos av 3 g) är jämförbar i effektivitet med sju dagars kurs av nitrofurantoinbehandling.

Det antas att om resistensnivån hos uropatogena E. coli-stammar till antibiotikum i regionen överstiger 10-20%, är detta en förutsättning för att begränsa dess användning som ett läkemedel av val.

Den mest vid behandling av okomplicerad Luti mottagna fluorokinoloner dag loppet av terapi med ett brett spektrum av hög mikrobiologisk aktivitet mot viktiga patogener på akut cystit, som kan skapa en hög och långvarig koncentration i urinen efter en enda dos. De mest effektiva och säkra på dem är norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin. Ett alternativ till fluorokinoloner för akut cystit är hämmarresistenta penicilliner (Augmentin, Amoxiclav), orala cefalosporiner av III och IV generationerna.

Valfria läkemedel för en tre dagars behandling av okomplicerad cystit:

• Ciprofloxacin - 250 mg 2 gånger om dagen;
• Levofloxacin - 500 mg 1 gång per dag;
• Norfloxacin - 400 mg 2 gånger om dagen;
• Ofloxacin - 200 mg 2 gånger om dagen;
• cefixim - 400 mg 1 gång per dag;
• ceftibuten - 400 mg 1 gång per dag.

I gravida kvinnor med okomplicerad cystit rekommenderas cefalosporiner I-III generationer av FT (en gång), alternativa läkemedel: amoxicillin / klavulanat, nitrofurantoin.

Framgången av behandlingen av akut cystit är tidig och adekvat administrering av antibiotika bokstavligen från början av de kliniska symtomen på sjukdomen. Det är inte nödvändigt att vänta på resultatet av bakteriologisk forskning, utan att behandla det utan dröjsmål. Med ineffektiviteten av användningen av en kort behandlingskurs bör den betraktas som en diagnostisk indikator som indikerar förekomsten av en komplicerad blåsinfektion. I sådana fall ska patienterna genomgå en grundlig urologisk undersökning för att upptäcka comorbiditeter eller komplicerade uroinfektioner.

Med återkommande blåsinflammation som uppstår under kursen eller 2 veckor efter avslutad behandling kan du tänka på förvärring av inflammatorisk process. i det här fallet bör det behandlas med fluorokinoloner i 7-14 dagar. Reinfektionsbehandling utförs genom en tre dagars behandlingskurs och samma läkemedel som var effektiv vid första episoden av infektion. Patienter med ofta återkommande cystit (mer än tre exacerbationer under året) ska få förebyggande behandling (tar små doser av ett antibiotikum varje dag för natten). Förebyggande behandling kan utföras från flera månader (6-12) till flera år eller mer. Långsiktig regelbunden förebyggande terapi leder till en stabil remission och hos ett antal patienter - till återhämtning.

Med en komplicerad blåsinfektion är terapi med korta kurser och ännu mer än en dos av läkemedlet kontraindicerat; långa kurser av antimikrobiell behandling ordineras - från 7 till 14 dagar, och ibland inom 4-6 veckor. Patienter med kronisk cystit nödvändigt att eliminera patogena faktorer av kronisk återkommande blåsinfektion: organiskt blåsutloppsobstruktion (stenos av urinröret, den paraurethral fibros et al.) Eller funktionell (hypertonicitet detrusor, detrusor-sfinkter dyssynergi) karaktär.

Om detrusor-sphincter dyssynergi, lugnande medel med muskelavslappande verkan - Relan, Fenazepam, Baclofen ska ordineras. Vid behandling av överaktiv blås används M-Cholinolytics i stor utsträckning, vilket leder till en minskning av detrusortonen, hjälper till att minska urinering, minska imperativiteten och underlätta urinretention. För detta ändamål, använd Driptan (oxybutyninklorid) - 5 mg 3 gånger om dagen, Detruzitol - 2 mg 2 gånger om dagen, Spasmex (trospiumklorid) - 5 mg 3 gånger om dagen. Behandlingsförloppet är 3-6 månader. Hos patienter med hypertonicitet i urinhalsen och blåsans hals ska a-blockerare ordineras: Setegis - 2-5 mg på kvällen, Kornam - 2-5 mg vid sänggåendet.

Infektion i det nedre urinvägarna kan bero på neuromuskulära störningar i urinvägs- och bäckenorganens glattmuskelelement (vanligtvis hyperspastisk typ) eller kombineras med dem. Detta underlättas av skador och operationer i historien, övning av vissa sporter, patologiska förändringar i nedre extremiteterna och ökad belastning på nedre delen av ryggen (bär på skor på hårnål). Som ett resultat störs blåsans innervering och dess dysfunktion uppstår, vilket kan orsaka en återkommande cystitis. Därför är det nödvändigt att inkludera muskelavslappnande medel (Phenazepam, Baclofen) och antispasmodik (Papaverine, Halidor, Baralgin, No-shpa) vid komplex terapi.

Allmän och lokal antiinflammatorisk behandling används huvudsakligen för kronisk cystit - icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är föreskrivna: diclofenak, piroxicam, lornoxikam, nimesulid; applicerad topisk behandling i form av tvättning och instillation av blåsan.

Smärta i blåsorna tar ofta långvarig, smärtsam natur. Med smärtsam urinering förskrivs NSAID (nimesulid, ketorolac) och mängden vätskekonsumtion kan inte reduceras. Från mest effektiva analgetika Solpadein - 1-2 tablett 4 gånger per dag, Gentos - 15 droppar 3 gånger per dag (1 dag till 8 gånger per dag), suppositorier med bensokain, suppositorier med Tsefekonom H mikroklizmy 2% lösning av novokain.

Immunmodulerande terapi anses vara den viktigaste länken i patogenetisk terapi. Därför rekommenderas att inkludera en immunmodulator i den komplexa behandlingen - Uro-Vaksom. Läkemedlet är ett extrakt av lyofiliserade bakteriella lysater av 18 olika stammar av E. Coli; administreras på en tom mage 1 kapsel per dag i 10 dagar med akut cystit och upp till 3 månader för kronisk cystit och pyelonefrit. Tre månader efter avslutad vaccination utförs revaccination, bestående av tre tio dagars kurser i 3 månader.

Blåsinfektioner hos postmenopausala kvinnor är associerade med östrogenbrist; manifestation av urogenitala störningar är utvecklingen av atrofisk cysturitrit, penis sinusit, prolaps av urinrörslimhinnan, vagintrohet, klåda, brännande, frekvent och smärtsam urinering, urininkontinens. För behandling av urogenitala störningar med hjälp av systemisk eller lokal terapi med estriol (suppositorier eller Ovestin vaginal grädde), ju tidigare behandlingen startas, desto högre är dess effektivitet.

Örmedicin skapar en gynnsam bakgrund för antimikrobiell terapi, kompletterar den i kroniska sjukdomsförloppet. Oftast används det för att förhindra utveckling av komplikationer och återfall av sjukdomen, vilket minskar svårighetsgraden av inflammation och smärta (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

I utvecklingen av UTI är funktionerna i det socio-kulturella beteendet hos patienter viktiga, och kanske också avgörande.

Under senare år anses sexuell aktivitet vara den viktigaste riskfaktorn för UTI. Oftast är cystit associerad med regelbundet sexliv. Därför är det nödvändigt att strikt följa reglerna för sexuell hygien (rikliga vattenprocedurer med en toalett av de yttre könsorganen före och efter samlag, obligatorisk urinering efter coitus). När återkommande cystit inte ska använda vaginala membran och spermicider rekommenderas att undvika sexuella ställningar som bidrar till ökat trauma i urinröret. Om det finns samband mellan cystit och intimitet, då samlag är profylaktisk antibiotikabehandling nödvändig (Furadonin 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloxacin 200 mg, Ciprofloxacin 125 mg). I avsaknad av effekten att förebygga infektion efter samlag bör kvinnor ges antibakteriell behandling i 6-12 månader.

Urinproblem hos kvinnor och män ökar risken för UTI. Urinering bör inte undertryckas godtyckligt: ​​det försvagar blåsans naturliga försvarsmekanismer. Med cystit bör du försöka uppnå fullständig tömning av blåsan.

Processen för återvinning från cystit accelererar med ökande mängd vätska som tas. För förebyggande ändamål rekommenderas att man dricker 2-2,5 liter vätska per dag. Det är bättre att använda vanligt vatten, icke-koncentrerad juice eller mineralvatten utan gas, örtinfusioner, tranbär och lingonbärjuice. Du kan inte dricka te, kaffe, cola, läsk, eftersom koffein de innehåller irriterande slemhinnan i urinvägarna.

Kläderna bör inte tätt omsluta kroppen för att inte hindra blodets tillgång till huden och inte störa lymfflödet, för att inte skapa överhettning och hög luftfuktighet i det vaginala anala området, vilket bidrar till deras kolonisering och utveckling av infektionssjukdomar.

För närvarande anser de flesta kliniker kronisk cystit som sekundär sjukdom, en konsekvens av att stödja den, vilken måste hittas och elimineras. Först då kan återhämtning uppnås. Hittills är kriteriet för botning av cystit eliminering av urinproblem, bakteriuriens bortfall och leukocyturi, fullständig restaurering av livskvaliteten och social anpassning av patienten.

För litteratur vänligen kontakta redaktören.

G. N. Skryabin, kandidatexamen för medicinsk vetenskap, docent
V.P. Aleksandrov, MD, Professor
SPbMAPO, St Petersburg