Glomerulonefrit är en immuninflammatorisk sjukdom med en primär lesion av renal glomeruli, liksom med involvering av tubulerna och den interstitiella (interstitiella) vävnaden.

Utvecklingsmekanismen för glomerulonefritis tillhör gruppen av infektionsallergiska sjukdomar. Uttrycket "infektiös-allergisk" återspeglar bildandet av infektiösa allergier i kombination med olika icke-immuna organskador. Det finns också autoimmuna former av sjukdomen, vilka orsakas av skador på renalvävnaden med autoantikroppar, d.v.s. antikroppar mot sin egen kropp.

Glomerulonefrit är en oberoende sjukdom, men kan också förekomma i många systemiska sjukdomar, såsom systemisk lupus erythematosus, hemorragisk vaskulit, infektiv endokardit, etc.

Glomerulonefrit är en av de vanligaste njursjukdomarna hos barn, vilket leder till utveckling av kroniskt njursvikt och tidigt funktionshinder. När det gäller prevalens är det andra efter urinvägsinfektion bland förvärvade njursjukdomar i barndomen.

Akut glomerulonefrit kan utvecklas i alla åldrar, men majoriteten av patienterna är personer under 40 år.

Utvecklingen av glomerulonefrit är förknippad med akuta och kroniska sjukdomar hos olika organ, främst streptokock natur.

De vanligaste orsakerna till glomerulonefrit är:

purulenta hudskador (streptoderma);

Orsaken till utvecklingen av glomerulonefrit kan också vara SARS, mässling, kycklingpox.

Bland de etiologiska faktorerna är kylningen av kroppen i en fuktig miljö ("trench" nefrite). Kylning orsakar reflexstörningar i blodtillförseln till njurarna och påverkar immunforsvarets gång.

Det finns rapporter om orsakssambandet hos mikroorganismer såsom Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Plasmodium malaria, Toxoplasma gondii och vissa virus.

Vanligtvis förekommer sjukdomsuppkomsten vid 1-3 veckor av streptokockinfektion i form av faryngit, tonsillit, skarlettfeber, hudskador - impetigo pyoderma. Det har fastställts att akut glomerulonefrit orsakas i regel endast av "icke-rithogena" stammar av b-hemolytisk streptokockgrupp A.

Det antas att om ett utbrott av streptokock A-infektion i ett barnlag orsakas av nefritiska stammar, utvecklar 3-15% av infekterade barn nefrit, även om ungefär 50% av barnen kring det sjuka barnet har urinförändringar, dvs. de kommer sannolikt att tolerera torpid (asymptomatisk, asymptomatisk) nefrit.

Bland barn som har haft scharlakansfeber utvecklar 1% akut glomerulonephritis under ambulansbehandling och 3-5% av barn behandlade hemma. En respiratorisk virusinfektion hos barn med kronisk tonsillit eller transport av kutan nefritogen streptokocker A kan leda till aktivering av infektionen och orsaka akut glomerulonefrit.

Utvecklingen av glomerulonefrit är alltid förknippad med kronisk eller akut infektion, lokaliserad i olika organ och har vanligtvis en streptokock natur. Glomerulonephritis utvecklas oftast på bakgrund av Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, plasmodier av malariainfektion, samt invasion av vissa virus. I vissa fall utvecklas glomerulonefrit som ett resultat av vaccination, förgiftning med kemikalier eller användning av produkter som innehåller konserveringsmedel.

Den ledande immunopatologiska processen i glomerulonefrit är bildandet i blodet eller njurarna, de så kallade immunkomplexen. Vidare är huvudantigenet vanligtvis endostreptolysin A nefritogena streptokocker. I början av sjukdomen bildas en typisk bild i blodet: en ökning i immunkomplexen och en minskning av CZ-komplementet, medan C1, C2 och C4 förblir normala. Dessutom visar serumnivåer en ökning av antikroppar mot O-an-tistreptolysiner (streptolysin-O), anti-NADas B (deoxiribonukleas B) eller strejkokocker med nAD-nADas (nikotinamidadeninukleotidas). Under en njurbiopsi i sjukdoms första etapp, från cirka 28: e dagen till 42: e dagen visar testmaterialet en glomerulär skada som sträcker sig från 80 till 100%. längs basmembranen hos glomerulära kapillärer och mesangium bildas klumpiga granulära avlagringar av immunoglobulin G och N3-komplement. En tredjedel av patienterna har en tubulointerstitiell komponent. Det bör noteras att i den akuta formen av sjukdomen bildas en karakteristisk bild av proliferativ endokapillär glomerulonephritis. Men redan efter högst två och en halv månad upptäcks dessa insättningar inte längre. Dock kan tjockleken på mesangialmatrisen och antalet mesangialceller vara höga under flera år. Nästan alla kan få glomerulonefrit, men män under 40 år och barn är mest mottagliga för det. Samtidigt är glomerulonefrit hos barn den vanligaste av alla njursjukdomar, vilket leder till utveckling av njursvikt och / eller tidigt funktionshinder och är på andra plats när det gäller prevalens, andra endast för urinvägsinfektioner.

Akut diffus glomerulonephritis utvecklas 6-12 dagar efter infektion, vanligtvis streptokocker (ont i halsen, tonsillit, pyoderma); b-hemolytisk streptokocksgrupp A är den mest nefritogena, särskilt stammarna 12 och 49. Följande symptom är karakteristiska:

hematuri (ofta brutto hematuri);

öka blodtrycket.

Hos barn har akut glomerulonefrit oftast en cyklisk kurs, med snabb inverkan, i de flesta fall slutar det med återhämtning. Hos vuxna är den raderade varianten med förändringar i urin utan vanliga symtom, som gradvis antar en kronisk kurs, vanligare.

De första tecknen på akut glomerulonephritis förekommer 1-3 veckor efter en infektionssjukdom eller exponering för andra faktorer. Sjukdomen börjar med allmän svaghet, huvudvärk, illamående, ryggont, kylning, aptitlöshet. Det kan hända att kroppstemperaturen stiger till mycket höga antal. Markerad pallor i ansiktet, ögonlockets ödem, en kraftig minskning av mängden urin.

Minskningen i urinvolymen kan vara 3-5 dagar, varefter diuresen ökar, men enligt analyserna minskar den relativa densiteten av urinen.

En annan karakteristisk egenskap är förekomsten av blod i urinen - hematuri. Urin blir färgen på "köttslop" eller blir mörkbrun eller svart. I fall av mikrohematuri får färgen på urinen inte förändras. Vid sjukdomsuppkomsten dominerar fräscha erytrocyter, och därefter släpps övervägande utlakning.

Ödem är ett av de mest karakteristiska symptomen på glomerulonefrit. De ligger vanligtvis på ansiktet, visas på morgonen, minskar på kvällen. Före utvecklingen av synligt ödem, ca 2-3 liter. Vätska kan ligga kvar i musklerna, subkutan vävnad. Vid överviktiga barn i förskoleåldern är ödem svårare att fastställa, ibland bestäms de endast av viss komprimering av subkutan vävnad.

Hypertoni (ökning i blodtryck) observeras i cirka 60% av fallen. I svår glomerulonefrit kan en ökning av blodtrycket vara flera veckor. Det kardiovaskulära nederlaget i den akuta kursen av glomerulonephritis noteras hos 80-85% av barnen.

Det kan finnas en ökning i levern, förändringar i funktionen i centrala nervsystemet.

Med en positiv sjukdomsförlopp och snabb diagnos och behandling, 2-3 veckor senare, försvinner edema, blodtrycket återgår till normalt. Vanligtvis uppträder återhämtning från akut glomerulonephritis om 2-2,5 månader.

Det finns två mest karakteristiska former av akut glomerulonefrit:

Cyklisk form (börjar snabbt)

Den latenta formen (kännetecknad av en gradvis inverkan) är inte ovanlig, och dess diagnos är av stor betydelse, eftersom sjukdomen ofta blir kronisk i denna form.

Eventuell akut glomerulonefrit som inte helt försvunnit inom ett år bör anses ha gått till kronisk.

Följande kliniska former av kronisk glomerulonefrit är utmärkande:

Nefrotisk form - den vanligaste formen av primär nefrotiskt syndrom.

Hypertensiv form. Under lång tid dominerar arteriell hypertension bland symtomen, medan urinsyndrom inte är särskilt uttalat.

Blandad form. I denna form finns både nefrotiska och hypertensiva syndrom.

Latent form Detta är en ganska vanlig form; brukar manifestera endast mildt urinssyndrom utan högt blodtryck och ödem.

Den hematuriska formen utmärks också, eftersom i vissa fall kan kronisk glomerulonephritis uppvisa hematuri utan signifikant proteinuri och generella symptom.

Alla former av kronisk glomerulonephritis kan med jämna mellanrum ge återfall, som mycket påminner om eller helt upprepar mönstret för den första akuta attacken av diffus glomerulonefrit. Särskilt ofta observeras exacerbationer på hösten och våren och uppträder 1-2 dagar efter exponering för en irriterande, oftast en streptokockinfektion.

Komplikationer av glomerulonefrit

Vid akut diffus glomerulonefrit kan följande komplikationer uppstå:

Akut hjärtsvikt (i mindre än 3% av fallen);

Akut njursvikt (hos 1% av patienterna);

Akut njurehypertensiv encefalopati (preeklampsi, eclampsia);

Cerebral blödning;

Akut synstörning (övergående blindhet);

Övergång till kronisk diffus glomerulonefrit.

En av faktorerna för kronisk inflammation i njurarna kan vara den så kallade hypoplastiska dysplasin hos njuren, d.v.s. fördröjning av utveckling av renal vävnad från barnets kronologisk ålder.

Med en progressiv kurs som inte svarar på aktiv immunosuppressiv behandling går kronisk diffus glomerulonephritis till sitt sista skede - den sekundära rynkade njuren.

Glomerulonefrit är en av de vanligaste njursjukdomarna hos barn, vilket leder till utveckling av kroniskt njursvikt och tidigt funktionshinder.

Diagnosen av akut glomerulonefrit är baserat på utseendet hos unga människor efter att ha haft ont i halsen eller ARVI-ödem, huvudvärk, arteriell hypertoni och resultaten av följande laboratorietester.

De karakteristiska tecknen på glomerulonefrit är:

Hematuri - närvaron av blod i urinen. Urin blir färgen på "köttslop" eller blir mörkbrun eller svart. I fall av mikrohematuri får färgen på urinen inte förändras. Vid sjukdomsuppkomsten dominerar fräscha erytrocyter, och därefter släpps övervägande utlakning.

Proteinuri (albuminuri) är vanligen måttlig (upp till 3-6%), varar 2-3 veckor.

Mikroskopisk undersökning av urinsedimentet avslöjar hyalin- och granulära cylindrar och i makrohemetri, erytrocyt.

En studie av clearance av endogen kreatinin avslöjar en minskning av njurernas filtreringsförmåga.

Zimnitsky-testet detekterar en minskning av diuresis, nocturia. Den höga relativa densiteten hos urinen indikerar en bevarad koncentration av njurarna.

Blodet ökar innehållet i kvarvarande kväve (akut azotemi), urea, ASL-O och ASH-titer. Innehållet av kreatinin, kolesterol ökar.

I studien av balansen mellan syror och baser i blodsyranos; en minskning detekteras albumin, ökade alfa- och beta-globuliner.

I blodet finns leukocytos, accelererad ESR.

I tvivelaktiga fall utförs en njurbiopsi följt av en morfologisk studie av det bioptiska materialet.

Hospitalisering i nefrologiska avdelningen

Dietnummer 7a: restriktion av proteiner, saltgränsenödem, hypertoni

Antibiotika (för akut glomerulonephritis efter streptokock eller närvaro av infektionsfokus)

Immunsuppressiva medel och glukokortikoider är ineffektiva vid post-infektiös akre glomerulonephritis efter streptokock. Immunsuppressiv terapi - glukokortikoider och cytotoxiska läkemedel - vid exacerbation av kronisk glomerulonephritis. Glukokortikoider indikeras för mesangioproliferativ kronisk glomerulonefrit och kronisk glomerulonefrit med minimal glomerulär förändring. Med membranös kronisk glomerlonephritis är effekten inte klar. Vid membranoproliferativ kronisk glomerulonefrit och fokal segmentell glomeruloskleros är glukokortikoider ineffektiva. Prednisolon är ordinerad för 1-8 mg / kg / dag i 6-8 veckor, följt av en snabb minskning till 30 mg / dag (5 mg / vecka) och sedan långsam (2,5-1,25 mg / vecka) upp till fullständig avbokning. Pulsbehandling med prednison utförs med hög aktivitet av CGN under de första behandlingsdagarna - 1000 mg IV droppar 1 r / dag i 3 dagar i rad. Efter att ha minskat aktiviteten hos kronisk glomerulonephritis är månadspulsbehandling möjlig tills remission uppnås.

Cytostatika (cyklofosfamid 2-3 mg / kg / dag oralt eller intramuskulärt eller intravenöst, klorambucil 0,1-0,2 mg / kg / dag oralt som alternativa läkemedel: cyklosporin 2,5-2 vardera 3,5 mg / kg / dag oralt indikeras azathioprin 1,5-3 mg / kg / dag oralt för aktiva former av kronisk glomerulonefrit med hög risk för progression av njursvikt, såväl som om kontraindikationer föreligger för administration av glukokryroider, ineffektivitet eller komplikationer Vid tillämpning av den senare (i det senare fallet föredrar de en kombinerad användning som tillåter e för att minska dosen av glukokortikoider). Pulsbehandling med cyklofosfamid indikeras för hög aktivitet av kronisk glomerulonefrit, antingen i kombination med pulsbehandling med prednisolon (eller mot bakgrund av daglig administrering av prednisolon) eller isolerande utan ytterligare prescription av prednisolon; i det senare fallet bör dosen av cyklofosfamid vara 15 mg / kg (eller 0,6-0,75 g / m2 kroppsyta) i / v månad:

Samtidig användning av glukokortikoider och cytostatika anses vara effektivare monoterapi med glukokortikoider. Det är allmänt accepterat att förskriva immunsuppressiva läkemedel i kombination med antiplatelet, antikoagulantia - de så kallade multikomponentprogrammen: 3-komponentschema (utan cytotoxiska läkemedel): prednison 1 - 1,5 mg / kg / dag i 4-6 veckor, därefter 1 mg / kg / dag efter en dag, därefter reducerad med 1,25-2,5 mg / vecka före avbrytning + heparin på 5000 IE 4 p / dag i 1-2 månader med övergång till fenindion eller acetylsalicylsyra i en dos av 0,25-0,125 g / dag, eller sulodexid i en dos av 250 ME 2 gånger per dag oralt + Dipyridamole 400 mg / dag oralt eller intravenöst. 4-komponentschema Kinkayd-Smith: prednison 25-30 mg / dag inuti 1-2 månader, minska sedan dosen med 1,25-2,5 mg / vecka för att avbryta + cyklofosfamid 100-200 mg för 1 - 2 månader, då hälften av dosen för att uppnå eftergift (cyklofosfamid kan ersättas med klorambucil eller azatioprin) + heparin 5000 U, 4 p / dag i 1-2 månader med byte till fenyldion eller acetylsalicylsyra eller sulodexid + Dipyridamol 400 mg / dag inuti eller in / in. Ponticellis system: initiering av behandling med prednisolon - 3 dagar i rad vid 1000 mg / dag, nästa 27 dagar prednison 30 mg / dag i munnen, 2: a månaden - klorambucil 0,2 mg / kg (alternerande prednisolon och klorbutin). Steinbergschema - pulsbehandling med cyklofosfamid: 1000 mg IV månadsvis i ett år. Under de närmaste 2 åren - 1 gång i 3 månader. Under de närmaste 2 åren - 1 gång i 6 månader.

Antihypertensiv terapi: kaptopril 50-100 mg / dag, enalapril 10-20 mg / dag, ramipril 2,5-10 mg / dag

Diuretika - hydroklortiazid, furosemid, spironolakton

Antioxidantbehandling (vitamin E), det finns emellertid inget övertygande bevis på dess effektivitet.

Lipidsänkande läkemedel (nefrotiskt syndrom): simvastatin, lovastatin, fluvastatin, atorvastatin i en dos av 10-60 mg / dag i 4-6 veckor med en efterföljande minskning av dosen.

Antiplatelet medel (i kombination med glukokortikoider, cytostatika, antikoagulantia, se ovan). Dipyridamol 400-600 mg / dag. Pentoxifyllin vid 0,2-0,3 g / dag. Ticlopidin 0,25 g 2 p / dag

Plasmaferes i kombination med pulsbehandling med prednisolon och / eller cyklofosfamid indikeras med starkt aktiv kronisk glomerulonefrit och bristen på effekt av behandling med dessa läkemedel.

Kirurgisk behandling. Njurtransplantation i 50% kompliceras av återfall i transplantatet, i 10% genom transplantatavstötning.

Behandling av individuella morfologiska former

Mesangioproliferativ kronisk glomerulonephritis

Med långsamt progressiva former, inkl. med IgA nefrit, finns inget behov av immunosuppressiv terapi. Vid hög risk för progression - glukokortikoider och / eller cytostatika - 3 och 4-komponentsystem. Effekten av immunosuppressiv terapi på den långsiktiga prognosen är oklart.

Membran kronisk glomerulonephritis

Den kombinerade användningen av glukokortikoider och cytostatika. Pulsbehandling med cyklofosfamid 1000 mg IV månad. Hos patienter utan nefrotiskt syndrom och normal njurfunktion är de ACE-hämmare.

Membranoproliferativ (mesangiokapillär) kronisk glomerulonephritis

Behandling av den underliggande sjukdomen. ACE-hämmare. I närvaro av nefrotiskt syndrom och nedsatt njurfunktion är behandling med glukocticoider och cyklofosfamid med tillsats av antiplatelet och antikoagulantia berättigad.

Kronisk glomerulonefrit med minimala förändringar

Prednison 1 till 1,5 mg / kg i 4 veckor, därefter 1 mg / kg varannan dag i ytterligare 4 veckor. Cyklofosfamid eller klorambucil med ineffektiviteten hos prednison eller oförmåga att avbryta det på grund av återfall. Med fortsatta återfall av nefrotiskt syndrom - cyklosporin 3-5 mg / kg / dag (barn 6 mg / m2) 6-12 månader efter uppnående av eftergift.

Immunsuppressiv terapi är inte tillräckligt effektiv. Glukokrtikoida ordinerats under lång tid - upp till 16-24 veckor. Patienter med nefrotiskt syndrom föreskrivs prednison 1-1,2 mg / kg dagligen i 3-4 månader, sedan varannan dag i 2 månader, då minskas dosen tills den avbryts. Cytostatika (cyklofosfamid, cyklosporin) i kombination med glukokortikoider.

Fibroplastisk kronisk glomerulonephritis

I fokalprocessen utförs behandlingen enligt den morfologiska formen som ledde till utvecklingen. Diffus form - en kontraindikation mot aktiv immunosuppressiv behandling.

Behandling enligt kliniska former utförs när det är omöjligt att utföra en biopsi hos njurarna.

Latent form av glomerulonefrit. Aktiv immunosuppressiv terapi är inte indicerat. När proteinuri> 1,5 g / dag föreskrivs ACE-hämmare.

Hematurisk form av glomerulonephritis. Non-permanent effekt av prednison och cytostatika. Patienter med isolerad hematuri och / eller liten proteinuri är ACE-hämmare och dipyridamol.

Hypertensiv form av glomerulonefrit. ACE-hämmare; målnivå för blodtryck - 120-125 / 80 mm Hg. För exacerbationer används cytostatika som en del av ett 3-komponentschema. Glukokortikoider (prednison 0,5 mg / kg / dag) kan ges som monoterapi eller som en del av en kombinationsbehandling.

Nephrotisk form av glomerulonephritis - indikation för 3 eller 4-komponentens syfte

Blandad form - 3- eller 4-komponent behandling.

Behandling av glomerulonephritis

Målet att behandla kronisk glomerulonefrit: För att öka patienternas överlevnadshastighet för att maximalt fördröja patientens överlämnande till dialys-njurtransplantationsprogrammet.

Aktiviteter som leder till detta mål är:

reducera påverkan av glomerulonephritis progressionsfaktorer och minska manifestationer eller fullständig upplösning av det nefrotiska syndromet.

Vid nefrotiskt syndrom ordineras den första standardkursen av prednisolon vid 2-2,5 mg / kg / d per os kontinuerligt i minst 4 veckor, i avsaknad av remission vid denna tidpunkt - upp till 6-8 veckor, med övergången till alternerande läge ( dvs varannan dag) regimen i en dos av% av behandlingen under 6-8 veckor med en efterföljande minskning av dosen 5 mg per vecka tills läkemedlet är helt avbrutet.

Enligt svaret på den första standardkursen av prednison är nefrotiskt syndrom uppdelat i:

- steroidkänslig (remission som svar på behandling, vanligtvis i minst 4 veckor);

- Senkänslig (eftergift efter 6-8 veckor från behandlingens början);

- steroidresistent (svarar inte inom 8 veckor efter användning av standardterapi med prednison).

Återkommande nefrotiskt syndrom är uppdelat i:

- steroidberoende (återfall vid tillstånd att sänka dosen av prednison eller inte mer än två veckor efter avbokningen);

- återkommer ofta (återfall mer än två gånger ett halvt år eller 3 eller fler gånger per år);

- sällan återkommande (återfall mindre än 3 gånger per år).

Med steroidkänsligt nefrotiskt syndrom stoppas ett annat återfall av Prednisolone, vilket fortsätter i en standarddos tills tre normala urintester tas emot, följt av en växelkurs på upp till 6-8 veckor. Pulsbehandling med metylprednisolon (nr 3 varannan dag) accelererar uppkomsten av remission, men förlänger den inte.

Behandling av steroidberoende eller ofta återkommande nefrotiskt syndrom:

1. Upprepade (kortare) kurser av kortikosteroider med en lång växelregimen vid en dos av 0,5 mg / kg.

2. Användning av en individuell minsta dos av kortikosteroider, under vilka förutsättningar remission uppnås och upprätthålls, medan den växlande mottagningen av minsta dosdämpande remission kan fortsättas i 1-2 år.

3. En enda kurs av cytostatisk terapi.

4. Cyklosporin A (Sandimmun) i en standarddos (upp till 5-6 mg / kg / d) i 6 månader med en liten dos prednisolon. Därefter kan prednison försöka avbryta behandlingen med ett cyklosporin. De flesta patienter ger återkommande NS efter avbrytande av cyklosporin.

5. Tilldelning av levamisol 2,5 mg / kg varannan dag mot bakgrund av en liten dos prednison med avbrott av den senare på 2-3 månader. Upp till 50% av patienterna upprätthåller remission i detta system.

Pulsbehandling med metylprednisolon är ett sätt att övervinna steroidresistens och utförs i en dos av 20-30 mg / kg per infusion (högst 1000 mg) intravenöst i 30 minuter. Läkemedlet utspättes i 50-100 ml saltlösning.

Innan införandet av metylprednisolon för att återställa den intravaskulära volymen i hypovolemisk nefrotik injiceras 10-20% albuminlösning intravenöst med en hastighet av 5-10 ml / kg eller reopolyglukin från samma beräkning för att uppnå större effektivitet.

Pulsbehandling med metylprednisolon indikeras för snabbt progressiv glomerulonefrit, lupusnefrit, inklusive i kombination med plasmaferes med cytostatika. Det används i olika behandlingsregimer för steroidresistent nephrotichesky syndrom.

Protokoll för övervakning av en patient som får kortikosteroidbehandling för glomerulonefrit:

Viktmätning (daglig).

Tillväxtmätning (vid antagning och utsläpp).

Diuresismätning (dagligen).

Blodtrycksövervakning (daglig).

Studien av blodelektrolyter (kalcium, kalium, natrium, klor) (1 gång i 10-14 dagar).

Urintest för daglig proteuri (1 gång i 10-14 dagar).

Övervakning av gastrointestinaltillståndet:

• urin diastas, blodamylas (1 gång i 10-14 dagar)

Kontroll av leukocyter i urinen, urintest för bakteriuri.

Mental hälsa kontroll.

Läkemedel som används för förebyggande och behandling av biverkningar av kortikosteroidbehandling.

Kalcium, vitamin D.

Antacida, enzymer, kolagoga preparat, biologiska preparat, återställa den normala tarmfloran.

Antihypertensiva läkemedel (se tabell 1).

Planerad behandling av renal arteriell hypertoni:

Nefrotiskt syndrom hos barn cytotoxiska läkemedel som används i steroidrezistentnosti (inklusive beständighet mot ultrahöga doser av kortikosteroider), steroidberoende och frekvent återfall nefrotiskt syndrom, i händelse av komplikationer, som kräver avskaffandet av prednisolon. Emellertid kunde kontrollerade studier inte bekräfta deras effektivitet.

Standard kurs cytostatika (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / dag i 2 månader.

Endoxan 2 mg / kg / dag.

Tidigare förlängdes behandlingen i en underhållsdos:

Leikeran 0,1 mg / kg / dag i 2 månader.

Endoxan 1 mg / kg / dag.

Cyklofosfamid pulsterapi är indicerad för snabbt progressiv glomerulonefrit, lupus nefrit i en dos av 10-12-14 (20) mg / kg för administrering 1 till 3 gånger i månaden under 1-3 år i kombination med liten eller måttlig dos prednisolon i alternerande läge.

Effekten av cytotoxisk behandling hos barn med nefrotiskt syndrom:

cytostatisk terapi orsakar remission hos 100% av barnen med steroidkänsligt nefrotiskt syndrom och hos 25% av barn med steroidresistent nefrotiskt syndrom;

cytotoxisk terapi förlänger remission jämfört med prednonbehandling i steroidkänsliga patienter från 8,5 månader till 3 år 9 månader.

Det är indicerat för steroidberoende och ofta återkommande nefrotiskt syndrom hos barn, i händelse av komplikationer som kräver avskaffande av prednisolon och cytostatika. Användningen av detta läkemedel ökar känsligheten för prednison och orsakar remission vid steroidresistenta varianter av nefrotiskt syndrom (främst i fokal segmentell glomeruloskopros). Beroende på prednisolon reduceras emellertid endast vid användning av cyklosporin A.

Läkemedlet är tillgängligt som en lösning per 100 mg i 1 ml och 25, 50, 100 mg kapslar. Vanligen används doser på 150 mg / m2 per dag, men inte mer än 200 mg / m2 per dag eller 3,5-6 mg / kg per dag, med en kurs från 8-12 veckor till 6-12 månader mot bakgrund av alternerande administrering av prednisolon i en dos av 0, 5-1 mg / kg per 48 h. Dessutom kan cyklosporin A användas med steroidresistent nefrotiskt syndrom i kombination med pulsbehandling med metylprednisolon (se nedan); Det är föredraget att använda läkemedlet i form av kapslar på grund av bättre farmakokinetiska egenskaper, men i form av en lösning är det mer lämpligt för dosering.

Kriterier för ett adekvat svar på cyklosporin A-behandling inkluderar en minskning av proteuri under 10 mg / kg / dag, en albuminhalt i blodserumet över 35 g / l (fullständig remission); proteinuri 10-50 mg / kg / dag, serumalbuminhalt av 35 g / l (partiell remission) med intakta njurfunktioner.

Under behandling med cyklosporin A möjliga komplikationer av njurarna (reduktion av glomerulär filtrering i samband med kärlsammandragande verkan på afferenta arterioler, ökande nivåer av urea, kreatinin), matsmältningssystem (illamående, kräkningar, anorexi), gingival hyperplasi, anemi, konvulsioner, hyperurikemi.

Kontraindikationer för användning av cyklosporin A är: nefrotiskt syndrom med okänd etiologi, svår njursvikt, svår okontrollerad hypertoni, betydande tubulointerstitiella förändringar avslöjas genom renal biopsi, primär immunbrist.

Under behandling behövs: re-bestämning av koncentrationen av cyklosporin A i blodet (för första gången efter en veckas behandling, sedan en gång i 2 veckor, koncentrationen bör vara 100-150 ng / ml), kontroll av blodprover (bestämning av kreatinin, urea, kalium, alfa-amylas, urinsyra, blodplättar 1 var 7-10 dagar), diurré, blodtryck (dagligen). Med en ökning av serumkreatininnivået över åldersnorm eller 30% av initialnivå reduceras dosen av cyklosporin A med 50%. Med normaliseringen av denna indikator fortsätter behandlingen i samma dos.

Annars avbryts behandlingen och ordineras igen med 50% dos, med normalisering av kreatininnivåerna följt av ökningen till originalet. Med en minskning av glomerulär filtrering med 50% avbryts läkemedlet. Vid artär hypertension föreskrivs kalciumkanalblockerare (nifedipin under tungan). Användningen av dessa läkemedel (på grund av en minskning av vasokonstrictor-effekten på arterioleförekomsten) är berättigad under hela perioden av cyklosporin A. När neurotoxicitet (nedsatt medvetenhet, kramper) avbryts läkemedlet tills staten normaliserar.

Behandling av akut proliferativ glomerulonephritis

Behandling för oliguri och tecken på en ökning av extracellulär volym börjar med uteslutande av salt från kost- och fluidbegränsning, diuretikabehandling. Med effektiv behandling med diuretika, normaliseras blodtrycket, om det inte uppstår, lägg till blodtryckssymtom. När azotemi begränsar intaget av fosfater och kalium används dialys. Behandling utförs för den infektion som orsakade OGN, om dess etologi bevisas.

Behandling av snabbt progressiv glomerulonephritis

Oral administrering av prednison och cytostatika är ineffektivt. Tillämplig metylprednisolon pulsterapi i förening med plasmaferes förfaranden vanligtvis 5-6, följt av överföring till en alternerande kurs med en gradvis minskning prednisolon dos av 20-30 mg per dag, med samtidigt införande tsikpofosfana 10-20 mg / kg dagligen en gång per månad upp till 6 procedurer.

Behandling av membranoproliferativ glomerulonephritis

Det finns för närvarande inget optimalt standardprotokoll för behandling av IGPD. Den mest effektiva långvariga behandlingen med kortikosteroider i växlande läge och antiplatelet. Prednisolon är ordinerad vid 2 mg / kg / dag varannan dag i ett år, sedan sakta sänks till 20 mg / dag varannan dag och i denna dos appliceras i 3 till 10 år. Med den första typen av MPGN är effekten på att sakta progressionen bättre. Men sannolikheten för remission ökar dock inte. Uppkomsten av eftergift kan bidra till pulsterapin med metylprednisolon i början av behandlingsperioden. Med sjukdomsprogressionen stoppas behandlingen, blodtrycket kontrolleras. Progressionen fördröjas också av antiplatelet - aspirin och dipyridamol.

Vid diffus mesangioproliferativ och mesangiokapillär glomerulonephritis diskuteras effekten av långsiktigt (i flera år) användning av prednisolon i ett växlande läge.

Behandling av minimal förändringssjukdom

Standardbehandling för sjukdomen med minimala förändringar består i att prescnis prednisolon (prednison) i en dos av 2,0-2,5 mg / kg per dag i minst 4 veckor, utan effekt, upp till 8 veckor som möjligt. Den dagliga dosen tas i 3 doser. En kontinuerlig kurs ersätts av en månatlig växelkurs av prednison i en dos av 2/3 av behandlingsdagen, som tas en gång på morgonen, och sänker sedan långsamt tills läkemedlet är helt avbrutet.

De flesta barn med BMI svarar på prednisonintag med utveckling av fullständig remission. Endast en liten del av barnen (ca 20%) lyckas med en behandling med prednison, i överväldigande majoritet av barn uppstår sjukdomen. Med sällsynta återfall av nefrotiskt syndrom (mindre än 1 gång i 6 månader) används upprepade kurser av prednisonbehandling. Med frekventa återfall (mer än 2 gånger per år) eller steroidberoende (skov inträffar vid lägre doser av prednisolon eller mindre än två veckor efter dess avbokning) upprepade kurser av prednisolon kortare, upp till 3 normala urintest innan man fortsätter till växel mottagning. Den initiala dosen kan reduceras till ett minimum, vilket medför remission i patienten (men inte mindre än 1 mg / kg), såväl som stöd - till det lägsta, vilket inte uppstår igen. Denna minimidos kan förskrivas under en längre tid (1-2 år), för att upprätthålla remission, med en ytterligare mycket långsam minskning till avhämtning. Om det är omöjligt att upprepa kurser av kortikosteroider (oönskade komplikationer) uppburna cytostatika behandling - Leukeran (chlorobutynyl) vid en dos av 0,2 mg / kg per dag, eller cyklofosfamid (endoksanom) vid en dos av 2 mg / kg per dag. Dessa doser används i 8-12 veckor, eller i 2 månader, följt av underhållsbehandling i ytterligare 2 månader vid en dos av 1/2 av behandlingen. Om cytostatika inte ledde till upphörande av återfall, applicera cykposporin-A i en dos upp till 5-6 mg / kg per dag under kontroll av koncentrationen av läkemedlet i blodet i 6-9 månader. Patienter med kortikosteroidresistent nefrotiskt syndrom på grund av BMI kan reagera med eftergift till behandling med cytostatika eller cyklosporin A.

Behandling av fokal segmentell glomeruloskleros med Mendoza-metoden

Metylprednisolon i en dos på 30 mg / kg (högst 1000 mg) administreras intravenöst.

3 gånger i veckan - 2 veckor;

1 gång per vecka - 8 veckor;

2 gånger i veckan - 8 veckor;

En gång i månaden - 6 månader.

Prednisolon per os vid en dos av 2 mg / kg (inte mer än 60 mg) i växelmodus förenas 2 veckor från behandlingsstart följt av en långsam minskning av dosen över 12 månader. I frånvaro av effekt tillsätts cyklofosfamid från den 11: e veckan i 8 veckor.

Behandling av fokal segmentell glomeruloskleros med Waldo-metoden

Metylprednisolon i en dos på 30 mg / kg (högst 1000) administreras intravenöst:

3 gånger i veckan - 2 veckor;

En gång i veckan - 6 veckor.

I början av den 3: e veckan är prednison i en dos av 2 mg / kg (inte mer än 80 mg) i alternerande läge och cyklosporin A i en dos av 6 mg / kg per dag (högst 300 mg) ansluten.

Efter 8 veckors behandling metylprednisolon infusion avslutas, prednisolon dos minskas till 1 mg / kg (40 mg) i alternerande läge för 5 månader, och därefter till 0,5 mg / kg (max 20 mg) - i Under 6 månader, varefter behandlingen med prednisolon stoppas, reduceras dosen av cyklosporin A till 3 mg / kg per dag (högst 150 mg) till slutet av kursen.

Cirka 20% av barn med FSGS är känsliga för prednison, några av dem har återfall av proteinuri efter avbrytande av prednisolon. I dessa fall rekommenderas en 8-veckors kurs av cyklofosfamid (endoxan) för att stoppa återkommande. Ibland kan cyklofosfamid vara effektiv hos de patienter som ursprungligen var känsliga för kortikosteroider, men sedan förvärvade sekundär resistans mot dem.

Upprepade eller långsiktiga kurser av cyklofosfamid rekommenderas inte på grund av möjliga långsiktiga komplikationer - skleros av gonader och maligna tumörer. Bland primära resistenta mot kortikosteroider kan cyklofosfamid orsaka fullständig eller partiell remission hos vissa patienter. För närvarande är den vanligaste pulsterapin med metylprednisolon enligt Ponticelli och Waldo-regimen, som alla kompletteras med cytostatika eller cyklosporin-A. Hos barn används cyklosporin-A också framgångsrikt utan pulsbehandling med metylprednisolon. Med ineffektiviteten av immunosuppressiv terapi för att sakta sjukdomsprogressionen används en lågprotein diet och hämmare av det angiotensin-omvandlande enzymet.

Behandling av membranös nefropati med Ponticelli-metoden

pulsbehandling med metylprednisolon - 3 dagar;

metylprednisolon 0,4 mg / kg - 27 dagar;

då klorambucil 0,2 mg / kg / dag i 28 dagar.

Gick 3 cykler.

Utvärdering av terapi för idiopatisk membranös nefropati är svårt på grund av det stora antalet spontana remissioner. De bästa resultaten erhålls vid tillämpning av det angivna systemet. Med tanke på toxiciteten hos immunosuppressiv terapi, liksom ett stort antal spontana remissioner, genomförs intensiv terapi med ett uttalat nefrotiskt syndrom eller med en tydlig tendens till progression. Den metod som valts är utnämning av inhibitorer för det angiotensinkonverterande enzymet och begränsning av protein i kosten för att sakta sjuka progressionen av sjukdomen.

Det finns ingen effektiv behandling för A-nefropati, prednison och cytostatika är ineffektiva. Den undergrupp av patienter med svåra proteinuri, med liten eller ingen hematuri med mindre morfologiska förändringar är känslig för kortikosteroider, med försvinnandet av proteinuri och frånvaron av sjukdomsprogression. I en randomiserad studie visade effektiviteten av långvarig behandling med azathioprin 2 mg / kg i kombination med en alternerande kurs av prednison. Hos vissa patienter förekommer effekten av glutenfri diet, tonsillektomi, antiplatelet. Vid stadium av sjukdomsprogression används restriktionen av protein i kosten och hämmarna av det angiotensinkonverterande enzymet för att sakta ner det.

Medicinsk pedagogisk litteratur

Pedagogisk medicinsk litteratur, online-bibliotek för studenter i universitet och medicinska experter

Behandling av kronisk glomerulonephritis

4. Patogenetisk behandling

Den patogenetiska behandlingen av kronisk glomerulonephritis påverkar huvudmekanismen för sjukdomsutvecklingen - en autoimmun inflammatorisk process och kan därmed väsentligt påverka kursen och prognosen för CGN.

N. A. Mukhin och I. Ye. Tareeva (1991), med tanke på allvaret av modern patogenetisk terapi av nefrit, möjligheten till dess olika komplikationer, rekommenderas innan behandling påbörjas:

1. bedöma svårighetsgraden av njurskador och graden av aktivitet i processen
2. rättfärdiga diagnosen förvärring av kronisk nefrit;
3. utvärdera resultaten av tidigare behandling
4. lösa deontologiska problem relaterade till kön och ålder
5. om det är möjligt att utföra en punkteringsbiopsi hos njurarna, klargöra den morfologiska varianten av glomerulonefrit.

Verkningsmekanismen för patogenetisk terapi beskrivs i Ch. "Behandling av akut glomerulonephritis". Det bör återigen erinras om att patogenetisk behandling påverkar skadorna på basalmembranet och mesangiumet genom immunkomplex och antikroppar; vid frisättning av inflammatoriska mediatorer och kininsystemets aktivitet; vid förändringar i intravaskulär koagulering på funktionen av fagocytos.

4,1. Behandling glukokortikoid

Indikationer för glukokortikoidbehandling är:

• nefrotisk form av kronisk glomerulonephritis med en längd av högst 2 år; Samtidigt observeras de bästa resultaten med sällsynta återfall av det nefrotiska syndromet, det värsta - med kontinuerlig ihållande aktivitet av nefritis;
• latent form av kronisk glomerulonephritis (en form med isolerat urinssyndrom) med en längd av högst 2 år i det akuta skedet med svår proteinuri och en tendens att utveckla nefrotiskt syndrom.

Glukokortikoider är de mest effektiva i följande morfologiska utföranden kronisk glomerulonefrit "minimala" förändringar, membranös glomerulonefrit, mesa-gioproliferativny mezangiomembranozny och glomerulonefrit. De är också mer effektiva i den hypovolemiska varianten av nefrotiskt syndrom med hög plasma reninaktivitet (I. Ye. Tareeva, 1995). Glukokortikoider är inte effektiva i mesangiokapillär, proliferativ och Fibroplastic glomerulonefrit och fokal segmentell glomeruloskleros, och ger en liten effekt på proliferativ och membranös glomerulonefrit.

NA Moukhin Tareeva och I. (1991) anser att det är optimalt tilldelning av prednisolon i en dos av 1 mg / kg dagligen under 2 månader med en gradvis minskning av dosen och en långsam övergång till en underhållsterapi.

Enligt M. Ya. Ratner och L. S. Biryukova (1992) är den dagliga dosen prednison 60-80 mg, varaktigheten av behandlingen varar från 4-8 veckor till 3-6 månader. Börja behandlingen med 10-20 mg per dag, sedan inom 4-6 dagar ökas dosen till det optimala dagliga. I denna dos varar behandlingen i 3-4 veckor, varefter läkemedlet avbryts gradvis, vilket minskar dosen med 1 /₂-1 tablett (2,5-5 mg) var 2-3 dagar. Behandlingsförloppet, om nödvändigt, upprepa efter 3-6-12 månader. Doser av prednison mindre än 50 mg per dag är ineffektiva.

Höga aktiviteten hos kronisk glomerulonefrit, kraftigt uttryckt fenomen av nefrotiskt syndrom, visar snabbt progressiv naturligtvis pulsterapi med metylprednisolon (metipred, solumedrolom) - dagligen administreras intravenöst 1000 mg av läkemedlet inom 3 dagar, följt av en övergång till en dos av prednisolon, som patienten mottagit innan puls- terapi.

Vid behandling av glukokortikoider ska ihåg och i tid för att diagnostisera biverkningar av läkemedel (se kapitel "Behandling av bronchial astma").

Glukokortikoider är kontraindicerade i hypertensiva och blandade former av kronisk glomerulonefrit, vid kronisk njure i kronisk njursvikt.

4,2. Cytostatikabehandling

Indikationer för behandling med cytostatika:

• nefrotisk form av kronisk glomerulonephritis i avsaknad av effekten av behandling med glukokortikosteroider, liksom med utvecklingen av biverkningar av glukokortikoidbehandling eller utveckling av glukokortikoidberoende att i dessa fall lägga till cytotoxisk prednison tillåter att minska dosen av prednison och följaktligen minska svårighetsgraden av dess biverkningar och prednisonberoende;
• blandad form av kronisk glomerulonephritis (en kombination av nefrotiskt syndrom och svår artär hypertoni).

Cytostatika är effektiva i samma morfologiska varianter som prednison, och dessutom i en mesangiokapillär variant, där det inte finns någon effekt från prednison.

TN Krasnova och Shilov E.M. (1993) rapporterade ett positivt resultat vid behandling tsitostatikamn fokal segmental glomerulonefrit (glomeruloskleros börjar enbart juxtamedullary nefroner, den process som krävs individuella glomeruli - fokal förändringar däri skapa skleros enskilda segment vaskulär bunt - segmentell förändringar) hos 66% av patienterna. Positiva resultat erhölls även med fibroplastisk glomerulonephritis.

Tillämpa följande cytotoxiska medel: antimetaboliter (azatioprin, azatioprin, 6-merkaptopurin), alkyleringsmedel (hlorbutin, vattna sår, cyklofosfamid), cyklosporin (Sandimmune).

Azatioprin (azatioprin) och merkaptopurin administreras 2-3 mg per 1 kg patientvikt (150-200 mg per dag), cyklofosfamid - vid 1,5-2 mg / kg (100-150 mg per dag), leykeran - vid 0,2 mg / kg i 4-8-10 veckor. Ytterligare rekommenderad underhållsbehandling i en daglig dos på 1 /₂ eller Uz av denna dos, under 6-12 månader.

Vid behandling tsitostatikamn eventuella allvarliga komplikationer: anemi, leukopeni, trombocytopeni, agranulocytos, pancytopeni, hemorragisk cystit, azoospermi.

För att minska biverkningar rekommenderas cytostatika att förskrivas i kombination med prednison (20-30 mg per dag) och med medel som förbättrar leukopoiesis (natriumnukleinsyra, leukogen, pentoxyl).

Ratner, M. J. (1978, 1980) rekommenderar följande doser av cytostatika i kombinationsterapi med prednison 30 mg prednisolon + 0,15-0,2 mg / kg av klorambucil eller 30 mg av prednisolon + 1.0-2.5 mg / kg azatioprin eller 30 mg av prednisolon + 1,5- 2,5 mg / kg cyklofosfamid.

Samtidig användning av måttliga doser av prednison med cytostatika är lika effektivt som massiv kortikosteroidbehandling och har fördelar jämfört med de sista mindre uttalade biverkningar av läkemedel, mer hållbara remission, återfall inträffar mindre ofta, har bättre resultat nästa utfall av kronisk glomerulonefrit.

Under de senaste åren har pulsbehandling med ultrahöga doser cyklofosfamid använts för att behandla den mest allvarliga och snabbt progressiva nefrotiska varianten av glomerulonefrit. Läkemedlet administreras intravenöst vid 10-20 mg / kg 1 gång per 4 veckor.

1994 publicerade T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye. Tareeva resultaten av behandlingen av 44 patienter med nefrotisk form av kronisk glomerulonephritis med denna metod. Pulsbehandling med cyklofosfamid var effektiv hos 59% av patienterna, varav hälften av patienterna var resistenta mot traditionella behandlingsmetoder. 89% av patienterna tolererade behandlingen väl. Ett bra långtidsresultat observeras hos patienter med en normal nivå av kreatinin och en sjukdomsvaraktighet på högst 2 år. En bra effekt erhölls med membranös mesangioproliferativ och mesangiokapillär nefrit, mindre uttalad effekt vid fokal segmentell glomerulär skleros och fibroplastisk glomerulonephritis. För att uppnå en positiv terapeutisk effekt krävs långvarig behandling (minst 6 g cyklofosfamid i 6 månader eller mer). Otillräcklig behandlingstid dramatiskt försämrar prognosen, särskilt hos patienter med förhöjda nivåer av kreatinin.

S. Ponticelli (1984) föreslog följande regim av glukokortikoid och cytotoxiska läkemedel (alternerande). Under de första tre dagarna av den första behandlingsmånaden administreras metyl-prednisolon, 1 g vardera intravenöst. 28 mg med en kroppsvikt på 70 kg; Den andra månaden tar patienten endast klorambucil (leukeran) i en dos av 0,2 mg / kg, dvs. 14 mg av läkemedlet med en kroppsvikt på 70 kg.

I.Ja. Tareeva (1995) föreslår att man använder följande kombinerade pulsbehandlingstest: på den första dagen injiceras 800-1200 mg cyklofosfamid och 1000 mg metylprednisolon intravenöst under de närmaste två dagarna endast metylprednisolon.

Under de senaste åren har immunosuppressiv cyklosporin (Sandimmune) använts för behandling av nefrotisk variant av kronisk glomerulonefrit. Läkemedlet minskar produktionen av interleukin-2 och andra cytokiner med aktiverade T-lymfocyter. Ciklosporin administreras i en dos av 5-7 mg / kg per dag (D. Faulds, 1993). Läkemedlet är mer effektivt i nefrotiskt syndrom med en minimal typ av morfologiska förändringar än i fokal segmentell glomeruloskleros och membranös nefrit. Vid njursvikt rekommenderas inte behandling med cyklosporin.

Cyklosporin anses vara ett läkemedlet i andra linjer och föreskrivs för refraktoritet av sjukdomen till andra behandlingsmetoder. Cyklosporin ger ett antal biverkningar (hypertrichos, hyperplasi, ökade kreatininnivåer i blodet), för förebyggande av vilket det rekommenderas att övervaka nivån på läkemedlet i blodet.

4,3. Behandling med antikoagulantia och antiplatelet medel

Heparin minskar intravaskulär hemokoagulering, trombocytaggregation, har antiinflammatoriska, antidepressiva och diuretiska effekter och kan sänka blodtrycket. Indikationer för utnämning av heparin:

• nefrotisk form av kronisk glomerulonephritis (med glomerulär filtrering av minst 35 ml / min) i frånvaro av effekten av behandling med glukokortikoider och cytostatika;
• kronisk glomerulonephritis med svår ödem, måttlig arteriell hypertoni (blodtryck inte högre än 160/90 mm Hg), liksom vid start av njursvikt;
• tendens till trombos vid kronisk glomerulonephritis.

Heparin injiceras under magen i mängden 5000-10.000 enheter 4 gånger om dagen under 6-8 veckor, följt av en gradvis minskning av dosen och avdragandet av läkemedlet. Behandling med heparin utförs under kontroll av blodproppstiden (du bör inte sträva efter att öka den mer än 2 gånger jämfört med initialvärdet).

Efter behandling med heparin är det möjligt att använda indirekta antikoagulantia (fenilin, pelentan etc.) i en dos som håller protrombinindexet i nivå med 50-60% i 1-2 månader. Antiaggreganter används mycket oftare, oftast chimes i en daglig dos på 225-400 mg (en ökning av den dagliga dosen till 600-800 mg är möjlig), varaktigheten är 8-12 månader eller mer. Curantile kan ordineras för nästan alla former av kronisk glomerulonefrit, utom hematurisk.

Kontraindikationer för uttag av antikoagulantia och antiplatelet är hemorragisk diatese, peptisk sår och duodenalsår. Heparin är kontraindicerad vid glomerulär filtrering mindre än 35 ml / min.

4,4. NSAID

NSAID-läkemedel inhiberar renalcyklooxygenas och minskar syntesen av inflammatoriska prostaglandiner, minskar tillhandahållandet av inflammatoriskt fokus med energi, har en mild immunosuppressiv effekt, reducerar blodplättsaggregering och fibrinavsättning i glomerulära kapillärer, minskar permeabiliteten hos basalmembranet, vilket signifikant minskar proteinuri.

Tillsammans med dessa positiva effekter minskar NSAID glomerulär filtrering, renal plasmaflöde, minskar natriumutskiljningen i urinen och ökar blodtrycket (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). I detta avseende indikeras indikationerna för behandling av NSAID med nefrit.

NSAIDs är effektiva med minimala och proliferativa förändringar i njureglomeruli, som uppträder med måttligt nefrotiskt syndrom.

Indikationer för utnämning av NSAID i CGN:

• latent form av kronisk glomerulonephritis med proteinuri från 0,3 till 0,5 g per dag med måttlig erytrocyturi med bevarad njurfunktion och normalt blodtryck;
• nefrotisk form av kronisk glomerulonefrit, måttligt svår (total proteinhalt i blodet är minst 55 g / l, albumin är inte mindre än 30 g / l) när det är önskvärt att reducera proteinuri i en kort stund eller det är omöjligt att behandla med glukokortikoider och cytostatika; Det borde inte finnas något stort ödem.

Indometacin administreras initialt i en daglig dos på 50 mg (1 tablett på 0,025 g, 2 gånger om dagen efter måltid), sedan var 4: e dag ökas dosen med 25 mg per dag och reduceras till 150 mg per dag. När glomerulär filtrering sänks till mindre än 40 ml per minut och kreatininhalten i blodet ökas, avbryts indometacin omedelbart. Det är tillrådligt att dricka indometacin med mjölk för att minska effekterna av skada på magslemhinnan.

Brufen (ibuprofen) kan användas istället för indometacin, det irriterar magen mindre. Den initiala dosen av Brufen är 400 mg per dag (1 tablett med 0,2 g 2 gånger om dagen), då ökas dosen med 200 mg 1 gång per 4 dagar och upp till 1200 mg per dag.

Behandling med indometacin eller brufen i maximala doser utförs under 3-6 veckor, då proteinurien minskar med mer än 10 gånger jämfört med initialdosen, reduceras dosen av läkemedlet (1 tablett avbryts var 3-6 dagar), vilket ger 1-2 tabletter per dag. Om den här dosen inte ökar, kan den tas i flera månader. Om efter 4-6 månader från det att minsta dosen uppnås, ökar proteinurien inte, då läkemedlet tas varje annan dag.

NSAID ger ofta biverkningar: utveckling av erosiv gastrit, mag-och duodenalsår, arteriell hypertension (se kapitel "Behandling av reumatoid artrit").

När dessa komplikationer uppstår, stoppas behandlingen. Vid behandling av NSAID är det nödvändigt att kontrollera blodtryck, kreatininnivå i blodet, mängden proteinuri, glomerulär filtrering. NSAID är kontraindicerade hos patienter med CGN med svårt ödemssyndrom, arteriell hypertension och njursvikt.

4,5. Behandling med aminokinolinföreningar

4-aminokinolinpreparat (rezokhin, delagil, klorokin, plaquenil) har en måttlig immunosuppressiv effekt, stabiliserar lysosomala membran, minskar utbytet av proteolytiska enzymer från lysosomer, hämmar syntesen av proinflammatoriska prostaglandiner, reducerar blodplättsaggregering.

Indikationen för utnämning av aminokinolinföreningar är kronisk glomerulonephritis med isolerat urinssyndrom.

Delagil ordineras vanligen i tabletter med 0,25 g eller plaquenil i tabletter om 0,2 g i en dos av 1 tablett en gång om dagen under en längre tid (8-12 månader eller mer). Under behandlingen är det nödvändigt att övervaka blodprovet (leukopeni är möjligt), undersöka ögonens refraktionsmedium med en slitlampa och näthinnans tillstånd genom oftalmoskopi (dess degenerering är möjlig).

4,6. Passiv immunterapi med anti-HLA antikroppar

Passiv immunterapi med anti-HLA-antikroppar har också en immunosuppressiv effekt, medan antalet B-lymfocyter minskar och produktionen av anti-nefrotiska autoantikroppar, diuréer ökar signifikant, minskningen av proteinuri och immunoregulerande effekt uppenbaras också.

Indikationerna för passiv immunterapi med anti-HLA antikroppar är den nefrotiska formen av kronisk glomerulonephritis och det nefrotiska syndromet hos en annan gen bakom sig. Serum erhållet från kvinnor, vars sensibilisering för HLA-antigener var resultatet av tidigare graviditeter som är inkompatibla med HLA-systemet, används som ett terapeutiskt läkemedel innehållande anti-HLA-antikroppar. Behandlingsförloppet består av 2-4 intravenösa plasmainjektioner, var och en med en volym av högst 225 ml.

4,7. Efferent terapi

För svåra exacerbationer av kronisk glomerulonefrit, hög aktivitet av inflammatorisk behandling, används metoder för efferent terapi: plasmaferes och hemosorption.

Plasmaferes utförs 1-2 gånger i veckan med uttag i en session 1 1 /₂-2 liter plasma. Plasmaferes bidrar till en signifikant minskning av innehållet i immunkomplex, immunoglobuliner, inflammatoriska mediatorer. Kontraindikationer mot plasmaferes är kardiovaskulär insufficiens, anemi, trombocytopeni med hemorragisk syndrom.

Hemosorption bidrar till avgiftning av kroppen och orsakar i viss utsträckning en immunosuppressiv effekt. Det hålls 1-2 gånger i veckan.

4,8. Kombinationsbehandling

I stränga former av CGN (membranformigt, proliferativt membran), resistent mot behandling med ovanstående metoder rekommenderas persistent nefrotiskt syndrom, snabbt progressiv glomerulonefrit, en kombination med fyra komponenter som består av cytostatiska, antikoagulerande, antiaggreganter och prednisolon. Denna terapi är särskilt effektiv i den nefrotiska hypertensiva formen av CGN: en positiv effekt observeras hos 50% av patienterna.

Vid fyrafaldig behandling rekommenderas följande doser:

• cytostatika (imuran eller cyklofosfamid) - 2-3 mg / kg per dag;
• prednison - 20-40 mg per dag; Nyligen rekommenderas inkludering av stora doser prednison, 60-100 mg per dag i 6-8 veckor, följt av en dosreduktion.
• heparin - 20.000 IE per dag;
• chimes - 400-600 mg per dag.

Behandlingen vid dessa optimala doser fortsätter under 6-8 veckor, följt av en gradvis minskning av doserna av komponenterna i systemet. Istället för cyklofosfamid kan leukeran inkluderas i en dos av 0,2 mg / kg per dag.

Metoden för kombinationsbehandling bidrar till en signifikant förbättring av mesangioproliferativ glomerulonephritis, såväl som fibroplastiska förändringar i glomeruli. Denna metod är effektiv i nefrotiska och blandade former och är ineffektiv i hypertensiv.