Urolithiasis är en sjukdom som kännetecknas av bildandet av stenar (stenar) i urinvägarna, som består av urinkomponenter. Detta är en mycket vanlig patologi - cirka 40% av alla fall av urologiska sjukdomar. Tre till fyra patienter av tio som behandlas på ett urologiskt sjukhus har urolithiasis, och antalet fall ökar stadigt år efter år.

Cirka 65-70% av patienterna utvecklar denna patologi vid en ung eller mogen ålder - 20-50 år, och i 20% av fallen leder det till patientens handikapp. För att undvika detta är det viktigt att åtminstone ha en uppfattning om vad sjukdomen är, varför och hur det inträffar, om de kliniska manifestationerna, principerna för diagnos och behandlingstaktik, där fysioterapierna spelar en viktig roll. Du hittar svar på dessa frågor i vår artikel.

klassificering

På lokalisering av stenar:

• i njurkopparna (de flesta fall);
• i njurbäckenet;
• i urinledarna
• i urinblåsan;
• i urinröret.

I 2/3 av fallen finns stenarna i en njure, men ofta är sjukdomen bilateral.

Genom antalet stenar:

• urat (huvudkomponenten i kalkylen är urinsyra);
• oxalat (basen av deras salter av oxalsyra);
• fosfat (innehåller salter av fosforsyra);
• proteinhaltiga (bestå av gjutningar av proteinfragment);
• blandad (innehåller mer än en av de angivna komponenterna).

Stenformen kan vara varierad, storlekar - från 1 mm till 10 cm och mer, vikt - upp till 1 kg.

Beroende på orsaksfaktorerna utmärks följande:

• primärstenbildning (det finns inga sjukdomar som är en riskfaktor för utveckling av urolithiasis);
• sekundärstenbildning (det finns sjukdomar som bidrar till bildandet av stenar).

Orsaker och utvecklingsmekanism

De sista frågorna om etiologi och patogenes av urolithiasis omfattas inte för närvarande - forskare undersöker fortfarande denna sjukdom.

I en hälsosam kropp innehåller urin inte fria kristaller, men de bildas under påverkan av ett antal exogena (yttre) och endogena (inre) faktorer på kroppen.

Externa faktorer som ökar risken för urolithiasis är:

• hög temperatur och fuktighet (orsakad uttorkning);
• brist på ultravioletta strålar, D-vitaminbrist;
• hårt dricksvatten med högt innehåll av mineral (särskilt kalcium) salter;
• Överskott av kött, sur, kryddig mat, konserverad mat och salt i kosten (öka surheten hos urinen);
• arbeta i farliga industrier
• hög fysisk aktivitet
• stillasittande, stillasittande livsstil.

Endogena riskfaktorer inkluderar:

• fermentopatier (galaktosemi, fruktosemi, oxaluri och andra);
• medfödda missbildningar av njurarna;
• smalning av urinledaren;
• njurframkallning
• främmande kroppar
• saktar blodflödet i njuren på grund av skada, blödning, chock eller av andra skäl;
• neurogen dyskinesi i urinvägarna;
• hos män, prostata adenom;
• kronisk pyelonefrit och andra inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna;
• njurskada
• hyperparadireoidism (primär eller sekundär paratyroid hyperfunktion);
• kronisk patologi i matsmältningssystemet (magsår, gastrit och andra);
• benskador.

Ovanstående faktorer leder till förändringar i urinsammensättningen (den är mättad med olika mineraler) och strukturen hos njurarna och rören, vilket bidrar till avsättningen av salter på dem.

symptom

I början, när kalkylen endast bildas och ökar i storlek, är sjukdomen asymptomatisk. När det växer så mycket att det blir ett hinder för urinflödet, blockerar delvis urinvägarna, eller det gör ont i njurens epitel, uppträder karakteristiska kliniska manifestationer. Dessa är:

1. Smärta. Detta är det vanligaste symptomet för denna patologi. Dess intensitet beror på stens placering, form och storlek, liksom dess rörlighet. Om kalkylen är stationär och inte hindrar urinflödet, är smärtan frånvarande. I 80% av fallen är smärtan lokaliserad i nedre delen av ryggen, är matt, värkande i naturen och förvärras av patientens rörelse. Som regel sker det med stora stenar, vilka ligger i koppar eller bäcken och endast en aning påverkar urinflödet. Patienter i detta fall "dras" med ett besök hos en läkare och får redan komplikationer i en medicinsk anläggning. I vissa fall lär patienten om sin sjukdom för första gången när han har akut akut kramper i njurområdet - njurkolik, som uppstår på grund av en oväntad stopp av urinutflödet i samband med urinblåsning av kalkylen. Smärtan ger ljummen, lårets och könsorganens inre yta. Eftersom njurkolik irriterar solplexus har patienten även illamående och kräkningar, nedsatt gasutsläpp (på grund av tarmpares), muskelspänning i den främre bukväggen och nedre delen av skadorna. Patienten kan inte hitta en plats, rastlös.
2. Hematuri. Så kallad förorening i blodets urin. Det uppstår på grund av mekanisk skada på slemhinnan i ureterkalkylen. I slutet av en smärtsam attack inträffar i regel en total makrohematuri efter smärta - frisättningen av stora mängder blod i urinen.
3. Urinförändringar. Det kan finnas pollakiuri (ökad urinering), nocturi (nattlig brådska), dysuri (urinrörelse, upp till akut urinretention).
4. Utsläpp av urinvägsstenar. Detta är det mest signifikanta symptomet på urolithiasis. Stenarna försvinner som regel kort efter att en attack av njurkolik har upphört - i sig. Varje femte patient har smärtfri urladdning av stenar.

Det finns ingen skillnad i den kliniska bilden av sjukdomen hos män och kvinnor.

komplikationer

Vid sen behandling av en patient till en läkare kan urolithiasis orsaka ett antal komplikationer vid otillbörlig behandling av medicinsk hjälp, nämligen:

• pyelonefrit - akut eller kronisk;
• nefrogen hypertension;
• hydronefros;
• njursvikt - akut eller kronisk.

Principer för diagnos

Läkaren kommer att misstänka urolithiasis redan på grundval av patientens klagomål, data från historien om liv och sjukdom. Då kommer han att bedöma den objektiva statusen - han kommer att hitta ett positivt symptom på att knacka på den drabbade sidan. Nästa diagnossteg kommer att vara laboratorie- och instrumentundersökning, vilken, beroende på den kliniska situationen, kan innehålla följande metoder:

• fullständigt blodantal (leukocytos (förhöjd leukocytnivå i blodet), leukocytskift till vänster (ett tecken på bakteriell inflammation) och högt ESR) detekteras;
• biokemiskt blodprov (möjlig ökning av urea, kreatinin, urinsyra);
• nivån av elektrolyter i blodet (förhöjda nivåer av fosfor och kalciumjoner, en minskning - magnesium);
• urinanalys (i det - röda blodkroppar (normalt inte innehållna), cylindrar, salter, bakterier, förhöjt antal vita blodkroppar, en liten mängd protein (högst 0,3 g / l);
• prover Amburzhe, Addis-Kakovsky, Nechiporenko;
• cystoskopi (undersökning av blåsan från insidan med ett cystoskop);
• Ultraljud av njurar och urinblåsa (läkaren bestämmer kroppens storlek, form, struktur, ser om det finns beräkningar i det);
• radiografi i bukhålan;
• kartläggning urografi;
• excretory urography (administrering av ett kontrastmedel i en ven följt av radiografi);
• dynamisk scintigrafi (introduktion av ett radioaktivt ämne följt av en serie röntgenstrålar);
• retrograd pneumopyelografi;
• beräknad tomografi efter införandet av ett kontrastmedel (bilder utförs i lager - på olika djup) är den mest pålitliga diagnostiska metoden;
• konsulten nefrolog eller urolog.

Differentiell diagnostik

Urolithiasis manifesteras av symtom som liknar de hos några andra njursjukdomar. Differentiell diagnos bör utföras med:

• akut blindtarmsinflammation
• tarmobstruktion;
• magsår och duodenalsår komplicerat genom perforation;
• akut pankreatit
• ektopisk graviditet.

Behandlingstaktik

Behandlingstaktiken i varje fall är annorlunda, eftersom var och en av dem är unik med avseende på antal, placering, komposition, form av stenarna och funktionen av urinvägarna. I samband med urolithiasis har endast allmänna principer för behandling utvecklats, vars huvudsakliga betydelse är att eliminera stenar från urinvägarna genom att lösa dem, avlägsna eller avlägsna kirurgiskt, återställa den normala vägen för urinutflödet, stoppa effekterna på kroppen av faktorer som bidrar till stenbildning och dekontaminering av organ. urinvägarna.

Under alla omständigheter bör behandlingen vara omfattande.

Konservativ behandling

Först och främst ges patienten en dietmat. Det rekommenderas att begränsa kosten salt och fet mat i kosten, för att helt ge upp alkohol.

Med uratstenar ska patienten inte använda rökt kött, torkad fisk, slaktbiprodukter, buljong - dessa rätter bidrar till bildandet av urinsyra i kroppen.

Med fosfatstenar är det tvärtom rekommenderat att patienten äter köttmat, och han bör vara begränsad till ärter, bönor och mjölk.

När oxalatstenar bör uteslutas från kosten av tomatpasta, tomater, sorrel, örter och andra produkter som innehåller en stor mängd oxalsyra.

Det är också viktigt att observera dricksregimen - använd ca 2-2,5 liter rent vatten under dagen.

Patienten kan ordineras följande droger:

• antispasmodics (antispasmodic, no-shpa);
• de medel som löser uratnystenar (blemarin, uralit och andra);
• antibiotika och uroantiseptika (urolesan, ceftriaxon, canlephron och andra);
• droger med antispasmodisk effekt på urinledaren, som har en diuretisk effekt (cystein, olimetin); i stället kan vattenbelastningar i upp till två liter varmvätska som är berusade i en halvtimme rekommenderas, följt av att man tar en antispasmodisk och diuretikum;
• vitaminer från grupp B.

Instrumentella behandlingsmetoder

För närvarande behandlar läkare för behandling av urolithiasis endoskopiska tekniker för att ta bort stenar från urinvägarna med lägsta möjliga trauma i patientens kropp.

Endoskopiska metoder är uppdelade i:

• ureteroskopisk (expanderar urinledarens mun och genom den från blåsans sida går in i ureteroskopet, sakta förflyttar det i njurskyddet, samtidigt slipning av stenarna eller avlägsnande av dem);
• nefroskopisk (njurpekning utförs genom huden, den resulterande stroke expanderas och ett nefroskop sätts in i bäckenet, med vilket kalkylen krossas eller tas bort under visuell kontroll).

Fjärrchockvåglitotripsy används också för att behandla urolithiasis. Kärnan i metoden består i att påverka kalkylen med en fokuserad chockvåg från utsidan. Denna typ av behandling har lett till en minskning av antalet operationer, men det har tyvärr också en allvarlig biverkning - betydande skada på njursparenkymen under stroke.

Kirurgisk behandling

För att öppna kirurgi för urolithiasis finns det ett antal absoluta och relativa indikationer.

Absoluta indikationer för operation:

• anuri (brist på utsöndring av urin på grund av blockering av två urinledare med stenar i taget);
• njurblödning som orsakade allvarlig anemi
• obstruktiv pyelonefrit (akut njurinflammation på grund av obstruerad urinutflöde från njurbäckenet).

Relativa indikationer är:

• frekvent njurkolik;
• en progressiv ökning i njurarnas hålrum;
• beräknad pyelonefrit med frekventa exacerbationer.

Den vanligaste operationen kallas pyelolithotomi. Mer sällan - nefrolitotomi, pyelonephrolithotomi och i allvarliga fall - nefrektomi (avlägsnande av en hel njure).

sjukgymnastik

Sjukgymnastikmetoder används som regel efter förutförd litotripsy för att underlätta och påskynda processen att avlägsna kalkylfragment från urinvägarna. Om stenen är i urinläkaren kan fysioterapi endast användas i en storlek av högst 10 mm och med ett normalt, obehindrat urinflöde. Även fysioterapi kan ordineras under perioden av njurkolik för att lindra muskelspasmer i urinvägarna, minska inflammation och smärta.

Sjukgymnastik ska utföras uteslutande under övervakning av en urolog.

Med njurkolik föreskrivs:

• Induktotermin i urinzonen från den drabbade sidan (dra i 20 minuter, om smärtan återkommer, upprepa proceduren);
• amplipulsterapi av uretersonen;
• pulserad högintensiv magnetisk terapi ("S" -induktorn är placerad över den nedre ureterns zon och "N" -induktorn flyttas längs urinledaren från topp till botten).

I interictalperioden gäller:

• elektrostimulering av urinledaren med sinusformiga modulerade eller diadynamiska strömmar (efter denna procedur kan smärta uppträda i utsprången av värkstenen, som varar ungefär två timmar och går för sig);
• magnetisk stimulering pulserad hög intensitet.

Kan också rekommenderas tekniker, avslappnande spastic muskulatur av urinledaren:

• inductothermy;
• decimetervågsterapi;
• termosmassasofa;
• Therm sits "Graviton";
• vibrerande ländrygg.

Exponeringar utförs dagligen tills stenen återkommer. Detta sker vanligen 3-5 dagar efter starten av behandlingen.

Spa behandling

Vissa personer som lider av urolithiasis kan hänvisas till sanatoriumbehandling. Huvudindikationen för den är närvaron i njurarna av stenar upp till en halv centimeter i storlek med oförändrade funktioner hos njurarna och, i avsaknad av tecken på obstruktion eller blockering av urinvägarna. I varje fall bestäms frågan om behovet och, viktigare, säkerheten vid behandling i ett sanatorium av den behandlande läkaren baserat på resultaten av patientens undersökning.

Huvudfokuset på behandling i sanatoriet är användningen av medicinskt mineralvatten av patienten, som har en diuretisk effekt, påverkar urinets surhet och elektrolytnivån i den.

Med uratkalkyl och sur urin rekommenderas patienten att ta alkaliskt mineralvatten (Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Borjomi och andra).

Med kalciumoxalatstenar utförs behandlingen med hjälp av svagt surt mineralvatten med svag mineralisering ("Essentuki No. 20", "Sairme" och andra).

Om det finns fosfat-kalciumurolithiasis i kombination med alkalisk urin, skickas patienten till Pyatigorsk, Zheleznovodsk och rekommenderar att man tar mineralvatten "Narzan", som surar urinen. I samma sanatorier indikeras att det behandlas hos patienter med cystinstenar.

Patienten skickas till orten först efter att kalkylen förstörts med hjälp av instrumentala medel eller med hjälp av kirurgisk ingrepp.

utsikterna

Tidig behandling av en person som lider av urolithiasis, för kvalificerad medicinsk hjälp och aktuell litotripsy eller annan intervention leder honom till återhämtning. Därför är prognosen i detta fall gynnsam. Det bör noteras att varje femte patient har en återkommande stenbildning.

Med en bilateral patologisk process eller i fallet med beräkningar som ligger i en enda njure försvagas prognosen signifikant.

förebyggande

I de flesta fall är det omöjligt för en person som inte har stenar i urinvägarna för att övertyga om att deras utseende är möjligt och att tvinga dem att följa en diet. Det är därför vi kan säga att det primära förebyggandet av denna sjukdom inte existerar. Åtgärderna för sekundär prevention är vanligen hänförliga till:

• aktiv livsstil
• kroppsviktskontroll
• alkoholavstötning;
• ofta drickande rent vatten (upp till 2,5-3 liter per dag);
• förebyggande av utvecklingen av inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna, deras aktiva, aktuella behandlingar;
• överensstämmelse med kostråd, beroende på vilken typ av konkrement som identifierats.

slutsats

Urolithiasis är en allvarlig patologi, som i avsaknad av snabb komplex behandling kan leda till ett antal farliga komplikationer och i slutändan njursvikt. Dess behandling kan vara konservativ eller kirurgisk (genom minimalt invasiv eller öppen intervention), och inkluderar även fysioterapi tekniker som kommer att påskynda processen för urladdning av ureteralsten efter litotripsy, lindra spasmer och minska inflammation.

Video om "Behandling av urolithiasis hos män":

MDC "Energo", nefrologist Yu. B. Perevezentseva berättar om urolithiasis:

Familjläkare

Sten utvisande terapi för njurstenar

Urolitiasis kan i vissa fall behandlas konservativt. Stenutvisande terapi är indicerad för små stenar i njurarna, okomplicerade ureteralstenar, som kan dämpas på egen hand, liksom efter avlägsen litotripsy. Terapi av urolithiasis syftar till att förhindra återkommande av stenbildning och tillväxt av kalkyl, liksom upplösning av stenar (litolys). Icke-kirurgisk behandling av urolithiasis innefattar följande nödvändiga åtgärder:

1. Farmakoterapi (läkemedelsbehandling) för njurstenar

• Åtgärder för att förhindra stenbildning
• behandling av frekventa urinvägsinfektioner med urolithiasis;
• lindring av attacker av njurkolik med antispasmodiska droger;
• litolys (upplösning) av de befintliga stenarna med speciella preparat och örter.

Förskrivningen av antibakteriella läkemedel, med hänsyn till uppgifterna om bakteriologisk undersökning av urin och clearance av endogen kreatinin, indikeras vid infektion.

1,1. Behandling av urat njure stenar

Urolitiasis symptom och behandling Hur man behandlar urolithiasis

Denna sjukdom kännetecknas av bildandet av kalkyl i njurarna, urinblåsan, urinvägarna. Urolithiasis åtföljs ofta av utvecklingen av sekundära infektiösa komplikationer och akut obstruktion av urinvägarna. I världen är den årliga incidensen 0,5-5,3%. Symtom på sjukdomen upptäcks vid olika åldrar, oftast hos de fackliga (från 30 till 55 år) och i Ryssland står det i genomsnitt för 38,2% av det totala antalet urologiska sjukdomar. Sjukdomar bilateral urolithiasis diagnostiseras hos 15-30% av patienterna. Det finns områden där sjukdomen kan uppstå speciellt ofta och är endemisk. Hur man behandlar en sjukdom och hur man identifierar den, läs mer i artikeln.

Symtom på urolithiasis

Symtom på urolithiasis kan vara som följer:

Blod i urinen - detekteras endast vid laboratorietester eller synligt för ögat. I urinen, då färgen på "tranbärsjuice";

Förstöring av urin - speciellt när stenen ligger i blåsans lumen eller på väg till blåsan;

Dessutom är en person orolig för kräkningar, illamående, avföringsproblem, generell svaghet, feber etc.

Smärta - kan sträcka sig från litet obehag i sidan till svårt renal kolik, vilket kräver införande av droger.

Oftast går sjukdomen inte obemärkt av patienten. Men i vissa situationer kan sjukdomsförloppet vara dolt och det detekteras under kroppens studie vid diagnos av helt olika sjukdomar. Symtom på urolithiasis beror på typ och storlek på stenen, dess ställning i urinvägarna och arten av störningar som orsakas av den / dem i urinvägarna.

Oftast, i fallet med en liten sten, leder sjukdomen till attacker av njurkolik och orsakar ibland tråkig smärta. Dessutom kan förändringar i urinfärgen observeras; utsläpp av pus är också sannolikt, liksom utsläpp av stenformationer och sand. Vid långa promenader, lyftning, fysisk ansträngning kan patienten känna tråkig smärta i ländryggsregionen. Försämring av normal urinutsöndring i vissa situationer kan ha en signifikant effekt på ökningen av patientens kroppstemperatur.

Symtom på komplikationer av urolithiasis

Bekämpningar under lång tid kan inte orsaka symtom. Om stenarna kommer in i urinvägarna kan reflexkramper, ödem, inflammatoriska förändringar i urinledaren utvecklas. Tillkomsten av en sekundär infektion bestämmer den kliniska bilden av sekundär pyelonefrit.

Smärtssyndrom i urolithiasis verkar tråkigt, värkande av en kronisk kurs, som regelbundet kan ersättas med akut njurkolik. Smärta är förknippad med stenens mekaniska verkan på väggarna i urinvägarna, dilatation av bäckenet och blåsans väggar, nedsatt urinutflöde med en ökning av härdningstrycket, sträckning av njurens fibrösa kapsel, spasmer i urinledaren, tillsats av inflammatorisk process.

En signifikant följd av urolithiasis är frånvaron av urin, som orsakas av blockering av urinvägarna på båda sidor.

De huvudsakliga syndromen av urolithiasis:

akut njursvikt.

Inte mycket noggrann diagnos eller inte i tidsåtgärder kan leda till mycket allvarliga följder, akut akut inflammation i njurarna, och därför är akut kirurgisk ingrepp nödvändigt, vilket ibland slutar med borttagning av organet.

Hur man behandlar urolithiasis med traditionella metoder?

Patientbehandling omfattar en behandling, en diet (utan extraktionsmedel) och läkemedelsdroger. Fokus ligger på att lindra smärta och återställa urinvägens patency. För detta ändamål används antispasmodika (Baralgin, No-shpa, Buscopan), icke-narkotiska (analgin) och narkotiska (Promedol) analgetika, icke-specifika antiinflammatoriska läkemedel (indometacin). Efter att ha stoppat njurkolik, föreskrivs uroseptiska och / eller antibakteriella läkemedel, med beaktande av den identifierade patogenen. För behandling av urolithiasis används också dekoktioner av björnbärsblad, lövbärsbladen, persiljainfusion samt speciella urologiska manipuleringar för att återställa urodynamiken (stenting, kirurgi).

Vid val av läkemedel ska en patient med urolithiasis svara på följande frågor:

Finns det samtidiga sjukdomar som kan påverka valet av droger urolithiasis?

Vad är funktionell tillstånd i levern, njurarna och andra organ som kan påverka valet av behandling?

Vad är den troliga effekten av droger i samband med urolithiasis?

Vad är kostnaden för terapi med effekten av detta verktyg?

Principer för inpatient urolithiasis

Under behandlingen, en gång vart tredje månad under det första observationsåret, och sedan var sjätte månad, utförs en obligatorisk kontroll:

Patientöverensstämmelse med diet och fysisk aktivitet, som rekommenderas för urolithiasis;

Effektiviteten hos de använda metoderna;

Få sjuka läkemedel i tillräckliga kvantiteter.

Förekomsten av biverkningar av föreskrivna läkemedel. När patienten vägrar från den föreskrivna behandlingen bestäms orsaken.

Om du har urolithiasis, bör behandlingen väljas utifrån kroppens individuella egenskaper, så självbehandling är mycket oönskad. Den tidigare behandlingen startas, desto större är sannolikheten för positiv dynamik.

Sjukgymnastik för urolithiasis

Fysiska metoder för behandling av patienter med ICD syftar till att minska stenstorleken (urolitiska metoder), vilket leder till stenar till blåsan (myostimulerande, muskelavslappnande, diuretikmetoder), lindrande smärtsyndrom (analgetiska metoder), normalisering av njurehemopoemi och perfusion (vasodilatatorer), eliminering av inflammatoriska förändringar i associerade urinvägssjukdomar (antiinflammatoriska metoder). Dessa uppgifter bidrar till att genomföra följande metoder för fysioterapi:

Muskelavslappnande medel och antispasmodiska metoder för fysioterapeutisk behandling av urolithiasis: färskt bad, natriumkloridbad, infraröd strålning, lokal vibrering, bastu.

Miostimuliruyuschie metoder: diadynamisk terapi, amplipulsterapi, kolonhydroterapi.

Diuretisk metod: högfrekvent magnetisk terapi.

Vasodilatormetoder: galvanisering, paraffinbehandling, ozokeritoterapi, peloterapi, lågfrekvent magnetisk terapi, terpentinbad.

Urolitiska metoder: Dricksbehandling med mineralvatten med organiska ämnen, ultraljud litotripsy.

Myorelaxande terapi för Urolithiasis

Varma färskt bad. De har antispasmodiska, vasodilatörer och diuretiska effekter. Dessa effekter av bad med ICD orsakas av excitering av termomekaniskt känsliga receptorer i hud och hjärna. Metoden används för smärta av kronisk art (kursbehandling) och för att lindra kolik. För att stimulera urladdningen av stenar i frånvaro av kolik kan den kombineras med vibrationer (vibrationer) och vortexflöden av vatten (virvelbad). Vattentemperaturen är 38-40 ° C och högre, i 12-15 minuter; för att behandla urolithiasis krävs en kurs innan du stoppar kolik.

Natriumkloridbad. De har en mer uttalad termisk effekt än färska bad. Terapeutiska effekter, verkningsmekanismer och förfarandemetoder liknar varmtvattenbad. Koncentrationen av natriumklorid i vatten är 10-40 g / l, vattentemperaturen är 38-40 ° C.

Infraröd bestrålning orsakar en ökning av värmegenerering i vävnader på upp till 5-6 cm djup, så den muskelavslappande effekten på de smala musklerna i urinvägarna med ICD är huvudsakligen av reflex natur. Ländryggsregionen och utsprånget av urinledaren utsätts för framsidan, bestrålningstiden är upp till 30 minuter dagligen; behandla urolithiasis kurs 10-12 procedurer. Vasodilatorverkan är inte bara associerad med avslappning av kärlväggen, utan också vid expansion av kärlkärlen i mikrovaskulaturen på grund av påverkan av vasoaktiva komponenter, vars koncentration i blodet ökar.

Lokal vibrationer. När lokal vibrationer producerar vibrerande reflexzoner i projiceringen av njurarna (rygg) och urinledarna (på den främre bukväggen och baksidan). Stimulering av hudmekanoreceptorer medför en minskning av reflexen i tonen i de smala musklerna i urinvägarna, vilket bidrar till avlägsnande av stenar. Mekaniska vibrationer orsakar också ökat blodflöde och lymfcirkulation i urinvägarna. För syftet med muskelavslappning och utvisning av stenar med liten diameter används frekvensen av vibrationer inom intervallet 50-250 Hz vilket stimulerar främst djuplåga mekanoreceptorer. Behandlingen utförs genom en labil teknik, i 10-15 minuter, dagligen; 10-12 procedurer. För allmän vibrationsbehandling används vibrerande bord och vibromatriser. En kontraindikation mot vibrationer är en uttalad aton av urinläkaren.

Miostimulerande metoder för fysioterapi av urolithiasis

Diadynamisk och amplipulsterapi har en uttalad myostimulerande effekt på urinernas muskler på grund av inverkan av både myofibriller och motorfibrer. Som ett resultat sänks små stenar till blåsan. Elektroderna är lokaliserade på sidan av platsen för stenarna i ländryggen (i projiceringen av njurskyddet) och den främre bukväggen ovanför pubic symfysen (den plats där urinflödet strömmar in i blåsan). För att eliminera antiperistals vid användning av det korrigerade strömläget, bör katodområdet vara mindre än anodområdet. Katoden är installerad i ländryggsregionen (proximal till beräkningsplatsen).

Den mest effektiva användningen av diadynamiska strömmar är OR, OM, 6-8 min vardera för proceduren för behandling av urolithiasis och sinusformad II och IV PP (PP och PN) separat eller i följd i rektifierat läge, FM 30-50 pulser / s, GM 75- 100%, i 5-6 minuter, dagligen, tills urladdning av stenar. Metoden är effektiv vid lokalisering av stenar i nedre och mitten av uretern med stenstorlekar upp till 10 mm, i avsaknad av skarpa utsprång. Före proceduren ordineras varmt vatten (5 ml / kg vardera) 1-2 h före amplipulsterapi, och omedelbart innan det administreras, ordineras metoder för behandling av urolithiasis med muskelavslappande effekt (högfrekvent magnetisk behandling, varmvattenbad).

Kolon hydroterapi. Tillsammans med tarmens ökade motorfunktion på grund av irritationen hos det submukosala skiktets termomekanoreceptorer, är det en reflexstimulering av urinledarens motorfunktion, liksom en antispasmodisk och diuretisk verkan på grund av den termiska effekten på urinledaren. Det är möjligt att använda hydrokolonoterapi i läget för en patient som ligger, sitter och ligger i vatten (undervattensutarm). Mineralvatten eller medicinska lösningar, inklusive medicinska växter, införs i tarmarna i en mängd av 5 till 15 liter per procedur. Behandling utförs efter 2 dagar på den tredje. Det är lämpligt att tillämpa metoden hos patienter med ICD med sten i urinledaren med comorbiditeter (kronisk kolit, kronisk förstoppning, fetma, gikt etc.).

Vasodilatorbehandlingar för urolithiasis

Allmän vibrationer. Vid generell vibrering uppträder en total excitation av mekanoreceptorer med den efterföljande effekten av att stimulera urinvägarna. Förfarandet utförs till patienten som sitter i en särskild stol på en vibroplatform. Vibrationsfrekvensen är 7-15 Hz, 10-12 minuter vardera tills effekten erhålls - högst 8-10 procedurer. 10-20 minuter före proceduren ska patienten ta cirka 500 ml vatten (mineral eller dricka).

Terpentinbad. Eteriska oljor och terpener, som ingår i terpentin, irriterar receptorapparaten i huden. Som ett resultat av axonreflexen och reaktionen hos det sympatiska nervsystemets segmentapparat utvecklas njurarnas kärl, inklusive de hos glomeruli, och vasodilatoreffekten utvecklas. I 120-200 litersbadet späds 30 till 60 ml av en komplex lösning innehållande terpentin ("vit emulsion" eller "gul lösning") med en gradvis ökning av dess mängd under behandlingens gång. Baths ordineras varannan dag eller 2 dagar i rad med en paus för tredje, 10-12 minuter vardera; Behandling av urolithiasis 10-12 procedurer.

Urolitisk behandling av urolithiasis

Drickande mineralvatten hjälpa till att ta bort stenar eller minska deras storlek, samt förhindra deras bildning på grund av antispasmodisk verkan, diuretisk effekt, förändringar i urinegenskaper (pH, viskositet), upplösning av salter som ligger till grund för beräkningen och antiinflammatorisk verkan.

Företräde ges för låg- och lågmineraliserat mineralvatten. Stenar av en viss komposition bildas vid en lämplig pH-nivå. I närvaro av urat och oxalatstenar, med en ökning av innehållet i urinsalter, visas vatten för att minska urinsyrans: Essentuki nr 4, Slavyanovskaya, Berezovskaya, Smirnovskaya, Naftusya, Krainka, Sairme, Jermuk. Vid urolithiasis hos patienter med fosfatstenar och fosfaturer tilldelas alkaliska reaktioner av urin vatten: Arzni, Narzan, Dolomitic Narzan, Marcial-vatten, Naftusya, Essentuki No. 20.

För behandling av urolithiasis används mineralvatten med svag mineralisering i upp till 3 veckor i en dos av 3 till 4 ml / kg, 3 gånger om dagen. Essentuki nummer 20, Naftusya kan utses i mängden 300-400 ml / mottagning (daglig dos upp till 1600 ml). Dessutom används ICD-metoden "water strike", som bygger på en ökad vattenbelastning vid en tid av vattenintag (0,8-1,0 l varmt vatten i 1-2 h). Förutom svagt och lätt mineraliserat mineralvatten, kan du också använda varmt sötvatten och te för "vattenhammare". "Vattentryck" tilldelas 1 - 2 gånger i veckan. Förbered antispasmodiska droger, varmt friskt bad. Metoden används för att utvisa små stenar från njurarna och urinledarna (upp till 0,8 cm i diameter) med tillfredsställande urodynamik. Kontraindikationer är njurkolik, sjukdomar i hjärt-kärlsystemet.

Det bör noteras att ett antal av ovan nämnda mineralvatten (till exempel Naftusia) endast bör konsumeras från en källa, eftersom deras beståndsdelar inte tål långvarig lagring.

Kapitel 7 Fysioterapeutiska metoder för behandling av urolithiasis

Sjukgymnastikmetoder för behandling av urolithiasis

Dessa metoder används huvudsakligen på ett sjukhus eller sanatorium, endast vissa av dem kan användas hemma (bad, ozocerit och paraffinbad, magnetterapi). Med denna typ av behandling verkar fysiska faktorer på kroppen. Sådana metoder innefattar elektroterapi (galvanisering, pulserande strömmar), magnetterapi, laserterapi, hydroterapi, termisk behandling (paraffin, ozokerit, mudterapi), mekanisk behandling (massage, manuell terapi, ultraljud). Fysioterapi används ofta som en komponent i komplex behandling. Denna behandling medför komplexa omvandlingar i kroppen, bildandet av olika föreningar, biologiskt aktiva substanser och interstitiell värme. Den vanligaste reaktionen är ökat blodflöde, förändringar i metaboliska processer i olika organ. Sjukgymnastikbehandling lindrar smärta, förbättrar blodcirkulationen, näring av vävnader, förbättrar immunitet. På åldern, på grund av ökad känslighet för fysiska faktorer, minskas procedurernas varaktighet och intensitet. Under attacker av njurkolik används värme i form av varma bad, bestrålning av ländryggsregionen med en Solux-lampa i 20-30 minuter, paraffin eller ozokerit-applikationer vid 48-50 ° C till ländryggen för att eliminera spasmer i urinledarna, lindra smärta och stenar., värmare, inductotermi (bör vara en känsla av behaglig måttlig värme). Antagningsförfaranden kan kombineras med en vattenbelastning.

Den mest effektiva undervattensduschmassagen. Patienten är i badet eller poolen, det masseras med en ström av vatten från duschen. I 5 minuter är patienten i badet för anpassning, sedan masseras den med en ström av vatten (vattentryck på 0,5-3 atmosfärer) i 10-20 minuter. Förfarandet utförs dagligen eller varannan dag. Behandlingsförloppet är 15-20 procedurer. Speciellt användbar duschmassage för samtidig fetma, gikt. Förutom fördelarna är det ett nöje, det tonar mycket bra och lugnar samtidigt nervsystemet.

Zoneterapi - effekter på kroppen genom hudreceptorer, genom aktiva punkter på människokroppen, rik på nervelement. Endast en bra specialist kan använda dessa metoder, speciellt akupunktur. Mycket noga kan du använda akupressur och linjär massage. Akupressur utförs med palmarytan av nagelfalangerna i 1: a, 2: a eller 3: e fingrarna; samtidigt tillämpa de grundläggande teknikerna för massage: stroking, knådning, gnidning, vibrationer. Massera vissa zoner på fötterna dagligen kan du påverka de interna organen som är associerade med dem. Massage i njurens reflexogena zon förbättrar deras blodtillförsel och utsöndringsfunktion, vars överträdelse leder till bildandet av stenar underlättar frigörandet av stenar. Om stenen lingrar i urinläkaren, bör urinblåsaren och blåsans zon masseras. Njurreflexzonen ligger i mitten av foten på plantarytan, urinzonen är 2-3 cm lägre och närmare fotens inre kant; blåsarea - ytterligare 2-3 cm under, vid fotens inre kant.

Magnetisk terapi - effekten på magnetfältets kropp. Magnetiska fält har anestetisk, antiinflammatorisk effekt, minskar vävnadsvullnad. Kontraindikationer för utnämning av magneter är akuta purulenta sjukdomar, allvarliga hjärt-kärlsjukdomar, höga blodtryckstal, en tendens att blöda. För äldre minskas antalet procedurer och exponeringstid.

Massage är ett användbart och trevligt förfarande. Detta är en mekanisk effekt på kroppen. Det kan vara en del av fysisk terapi. Massage används ofta i medicin. Det påverkar funktionen hos olika organ genom nervsystemet. Under påverkan av massage bildas biologiskt aktiva substanser i huden, förbättrar näring av vävnaderna, efter massageens gång förbättras det allmänna tillståndet, många förlorade funktioner normaliseras, kärlsystemet utbildas. Traditionell medicin erbjuder slipning av njursten med ebonit. Det är nödvändigt att ligga ner i magen och massera lilla på ryggen med små cirkulära rörelser i 10-15 minuter. Den andra handen vid denna tidpunkt ligger under naveln. Antalet förfaranden är 10-15.

Vid exponering för smuts uppträder reaktionen av hudens kärl (rodnad) först. Enligt studier av kapillärer (de minsta kärlen), när temperaturen hos leran är 38-40 ° C, observeras en minskning av hudens kapillärer och därefter deras expansion i några sekunder. Detta leder till förbättrad näring och metabolism i djupa organ. Ju högre temperaturen på smuts, desto mer kemikalier kommer in i kroppen. Effekterna av kemikalier vid applicering av siltslam på grund av intag av vätesulfid och ämnen som liknar antibiotika.

Indikationer för mudterapi: inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen utan förvärring hos män och kvinnor, inflammation i blåsan, ändtarmen etc.

Kontraindikationer: njursjukdom med brott mot deras funktioner allvarliga sjukdomar i det kardiovaskulära systemet; kronisk ischemisk hjärtsjukdom med hjärtrytmstörning (förmaksflimmer), ledning (fullständig blockad av hans vänstra bunt) med angina pectoris; svår hypertoni etc.

Sjukgymnastik vid komplex rehabilitering av patienter med urolithiasis

Förekomsten av urolithiasis (ICD) hos allmänheten är 1-5%. I 65-70% av fallen diagnostiseras urolithiasis hos personer i åldern 20-55 år, det vill säga under den mest livliga livstiden. Det aktuella problemet är relevant för professionella idrottare, eftersom effekten av ökad fysisk ansträngning är en riskfaktor för utvecklingen av urolithiasis. Under kirurgisk behandling hos 22-28% av patienterna finns det komplikationer i samband med operationen. I vissa fall (bestämd av kliniska egenskaper vid sjukdomsförloppet, storleken och lokaliseringen av beräkningen) med adekvat användning av konservativa metoder vid det stationära steget kan kirurgisk ingrepp undvikas.

I enlighet med de kliniska riktlinjerna som utvecklats av Ryska föreningen för urologi och Sammanslutningen av medicinska samhällen för kvalitet, för konservativ terapi och rehabilitering av urolithiasis, bland annat visas den differentierade användningen av fysioterapi och fysioterapi utan att tillgripa behandling av sanatorium. Medio-ekonomisk betydelse av problemet med urolithiasis ligger i de långa perioderna av rehabilitering av patienter och funktionshinder, särskilt vid kirurgisk behandling. Samtidigt på kirurgiska sjukhus används fysiska faktorer som en metod för tidig fysisk rehabilitering för urolithiasis inte allmänt eller försenad.

Baserat på principerna för ICD-behandling (närvaron av tydliga indikationer för kirurgisk behandling, möjligheten att icke-kirurgisk urladdning av små stenar) och de grundläggande principerna för rehabilitering, inklusive fasens principer, tidig och tidig inledande av rehabiliteringsåtgärder, omfattande effekter, etc., är det lämpligt att göra större användning av fysiska faktorer och motorisk aktivitet vid behandling av urolithiasis, tillämpar en individuellt vald och rimlig uppsättning effekter från de första dagarna av sjukhusvistelsen.

Mål: Att utvärdera effektiviteten och motivera behovet av användning av fysiska exponeringsmetoder vid urolithiasis på sjukhusstadiet.

• Uppskatta antalet patienter med urolithiasis i strukturen hos urologiska patienter som får fysioterapeutisk behandling på sjukhuset.
• Tänk på de olika alternativen för användningen av fysiska faktorer vid konservativ behandling av urolithiasis.
• Bedöm effektiviteten av fysiska faktorer för ICD.

Material och metoder.

En retrospektiv analys av bokföringsformen UV 044 / y "Kortbehandling i sjukgymnastikavdelningen" hos patienter i urologiska avdelningen på ett tvärvetenskapligt sjukhus utfördes. Att identifiera strukturen hos de behandlade fysiska faktorerna analyserade data i 6 månader. För att utvärdera effektiviteten av fysiska effekter med ICD analyserade vi behandlingen av 22 personer i åldrarna 29-63 år med ureterala stenar i urinledaren, män och kvinnor lika. Effekten togs med hjälp av Amplipulse, IKV och Ranet DMV-20 enheter. Teknikerna ges nedan. Procedurer ansågs effektiva när visuellt kontrollerad urladdning av kalkylen observerades eller kalkylen bestämdes inte längre av objektiva urologiska undersökningsmetoder. Patienten släpptes utan operativa fördelar. Ansågs ineffektiva förfaranden som inte ledde till utsläpp av kalkyl. Stenen avlägsnades av urologer som använde retrograd endouretral kontakturetrolitotripsy.

Resultat och diskussion.

1. Analysen visade att majoriteten av patienterna i den urologiska avdelningen som behandlades med fysioterapimetoder (43%) är patienter med urolithiasis, med lokalisering av stenen i urinledaren. Omkring 19% är patienter efter operation på de yttre könsorganen, skador på de yttre organen (tillstånd efter kirurgisk behandling för varicocele, hydrocele, glanspenisplast och urinrör, lymfostatisk ödem, hematom, trauma och sårläkning). Vidare, vad gäller betydelsen i strukturen hos de behandlade: 11% - urineringstörningarna av olika ursprung, 8% - är patienter med akut epididymit. Återstående 19% inkluderade patienter med prostatit, cystit, pyelonefrit, inflammation i mjukvävnader etc.

2. Medelåldern hos patienter som behandlas i sjukgymnastikavdelningen för urolithiasis är 45,2 ± 1,7 år. På sjukhuset används fysioterapi vid behandling av patienter med urolithiasis främst för att stimulera en liten kalkyl från den nedre delen av urinläkaren. Patienten får konservativ läkemedelsterapi, inklusive antispasmodiska läkemedel. I frånvaro av en renalkolisk klinik tillämpas följande komplex av fysioterapeutiska effekter:

• Induktion för ureterns område. Enheten "IKV". Induktorskivan med en diameter av 30 cm installeras i kontakt genom kläderna på ureterns område, intensiteten i låg värme - II-III-nivå, 15 minuter. Om det finns kontraindikationer kan behandling med decimetrisk våg (UHF) användas för att leda induktotermi.
• UHF-terapi på ureterns område från apparaten "Ranet DMV-20". En emitter med en diameter på 11 cm är installerad i kontakt utan tryck på ureterns område, intensiteten är något varm, 10-15 W, 10 minuter.
• Vattenbelastning. Efter inductotermi (UHF-terapi) vilar patienten i lobbyn i 20 minuter, dricker 2 koppar (300-400 ml) flytande (vatten utan gas, kokt vatten, mineralvatten "Truskavets", "Moskovskaya").
• Simulering av urinledarens sinusformade strömningar (SMT). Det finns olika alternativ för att applicera elektroder och genomföra CMT-stimulering.

Det är tillrådligt att införa 1 elektrod på njurbäcken (från baksidan) eftersom det orsakar irritation av pacemakern i bälgregionen, orsakar stimulering av ureterns självmotivation, vilket gör förfarandet mer effektivt. Den andra elektroden är överlagrad på bukområdet ovanför skarven från stenens sida eller i beräkningen av kalkylen (fastställd enligt resultaten av radiografi eller vid punkten för maximal smärta). För elektrostimulering väljs huvudsakligen arbete II. Styrkans ström är anpassad till patientens känsla av uttalad vibration. Litteraturen beskriver flera varianter av metoden för elektrisk stimulering:

• Placeringen av elektroderna är som angivits ovan.

Exponeringsparametrar, successivt: läge I, typ av arbete II, frekvens 10-30 Hz, modulationsdjup 100%, n: n 4: 6, ström upp till känslan av vibration och muskelkontraktioner, 15 minuter.

• Fyra elektrodsteknik. 1 par elektroder ("stor", område 70 cm2), belägen på baksidan: en - på ländryggsregionen vid njurbäckens nivå, den andra - på skinkan i stentets utsprång. Det andra paret av elektroder ("litet", område 20 cm2) är framför parallellt med det första. Elektroder fixeras med elastiska bandage, proceduren utförs i sittande läge. Effektparametrarna är konsekventa:
  - läge I, typ av operation I, frekvens 30 Hz, modulationsdjup 100%, n: n 4: 6, ström från 15-25 mA till 30-50 mA, 5-7 minuter;
  - läge I, typ av arbete IV, frekvens 30 Hz, modulationsdjup 100%, n: n 4: 6, ström upp till 20-50 mA, 5 minuter;
  - läge I, typ av arbete II, frekvens 30 Hz, modulationsdjup 100%, n: n 4: 6, ström 20-50 mA, 5-7 minuter.

Denna teknik är mer arbetskrävande och obekvämt på grund av behovet av att fästa elektroderna med elastiska bandager i patientens sittposition.

• En självmodifierad teknik visade god effektivitet, där strömmen av typ IV-arbete används först i 2-5 minuter, förbereder vävnaderna för efterföljande mer intensiva effekter, då - direkt stimulering, typ av arbete II. Den totala exponeringstiden är 12-15 minuter beroende på patientens tillstånd, förfarandets tolerabilitet och samtidiga sjukdomar. Kanske en daglig ökning av intensitet och tid för exponering. Effektparametrarna är konsekventa:
  - läge I, typ av arbete IV, frekvens 30 Hz, modulationsdjup 100%, n: n 4: 6, ström tills vibrationens känsla, 2-3 minuter;
  - läge I, typ av arbete II, frekvens 30 Hz, modulationsdjup 100%, n: n 4: 6, ström tills vibrationens känsla, 10-12 minuter, upp till total exponeringstid 15 min.

Effektkomplexet tilldelas ursprungligen nr 3, det är möjligt att förlänga det till 5 procedurer. Patienten rekommenderas dricksläge med mottagande av ovan nämnda mineralvatten eller icke-kolsyrade färskvatten 4-6 gånger om dagen för 1-1,5 koppar (300 ml), endast 1200-1500 ml per dag. Efter proceduren rekommenderas att inte ta ett horisontellt läge under en tid, är det önskvärt att gå längs grenen. Patientens tillstånd, patientens känslor under proceduren, sjukdomsdynamiken, procedurernas korrekthet, patientens dricks- och motorregimet övervakas dagligen. Om det behövs, en korrigeringsmetod, exponeringsintensiteten.

3. Analysen av effekten av fysioterapi effekter. En retrospektiv analys av 22 UV 044 / hos patienter som fick fysioterapi, som syftade till att utvisa beräkningar från urinledaren visade att effekten beror på många faktorer. Procedurernas totala effektivitet var 63,6%. Följande egenskaper avslöjades hos patienter som behandlades utan effekt och togs för operativ behandling: hos 50% av patienterna var beräkningen lokaliserad i den övre eller mellersta tredjedel av urinläkaren (alla frilagda beräkningar lokaliserades i den nedre delen av tredje eller urinledarens mun); 25% hade anatomiska kännetecken i urinvägarna eller morfologiska egenskaper hos stenen, vilket gör det svårt eller omöjligt att ladda ur kalkylen (distrikt ureter, komplex, prickig kalkyl).

Således är förfarandet effektivare när kalkylen är belägen i undersidan eller urinledarens mun och effektiviteten av proceduren ökar till 77,8%. Detta motsvarar litteraturdata, enligt vilken effektiviteten ska vara cirka 65%. Patienter får 3-5 procedurer. I nästan 30% av patienterna återvänder kalkylen efter ett enda förfarande. Oftast sker effekten under de första 3 dagarna av behandlingen. Därefter minskar sannolikheten för kalkylutmatning kraftigt.

Effekten av exponering beror också på hur lång tid det aktuella avsnittet av sjukdomen är. Om vi ​​tar hänsyn till alla patienter med ureteralsten är förhållandet mellan det behandlade behandlingen snabbt och konservativt ungefär lika. Med en lång historia av sjukdomen, ineffektiv poliklinisk behandling (vanligtvis ca 2 veckor eller mer) är effektiviteten av konservativ behandling på sjukhuset liten. I det här fallet är patienten sjukhusen redan för planerad operation, skickas inte till fysioterapi för att inte öka den preoperativa sängdagen. Den största effekten av fysioterapeutiska effekter upptäcktes vid akut inhalation av patienter för akut njurkolik. Vid akutinläggning i avdelningen, i de flesta fall när en liten kalkyl är lokaliserad i urinledaren, föreskrivs komplex terapi som syftar till att utesluta kalkylen, inklusive ett komplex av fysioterapi. Samtidigt släpps cirka 70% av patienterna utan kirurgisk behandling.

Bädddagen för kirurgisk och konservativ behandling varierar avsevärt. Med drift är det i genomsnitt 10 dagar. Med en konservativ varierar den från 2-3 till 7, i genomsnitt - ca 5 dagar. Effekten av fysiska faktorer beror inte på patientens ålder och kön.

I fall av urolithiasis är sålunda ett sjukgymnastikskomplex riktat mot urladdning av kalkyler mest lämpligt för akutinläggning av patienter, med lokalisering av en liten rundformad sten i den nedre delen av urinläkaren. Exponering för fysiska faktorer bör börja från de första dagarna av sjukhusvistelsen. Den långa historien av sjukdomen, den höga placeringen av kalkylen minskar risken för konservativ behandling. Effektiviteten av fysioterapiteknik är ungefär 60-80%, beroende på flera faktorer. Med effektiviteten av konservativ komplex terapi med användning av fysiska faktorer finns det en minskning av bädddagen med 2 gånger. Sjukgymnastik tillåter i vissa fall att undvika operation, vilket uppfattas mycket positivt av patienter, förkortar rehabiliteringsperioden. Med hänsyn till minskningen av bäddsdagar och vägran av kirurgisk behandling är förfarandena också ekonomiskt lönsamma.

Författare: Voznitskaya Oksana Ervinovna, läkare av återställande medicin,
Ural State University of Physical Culture, Chelyabinsk.

Utskriven av:
Adaptiv fysisk kultur, sport och hälsa: integration av vetenskap och praktik: en samling verk av den internationella vetenskapliga och praktiska konferensen. Del I - Ufa: RIC BashIFK, 2009 - s. 131-135.