Forskningsmetoder inom nefrologi: typer av diagnostik.

Ledande experter inom nephrologi

Projektförfattare - Professor Kruglov Sergey Vladimirovich - Läkare i medicinska vetenskaper, hedrad doktor i Ryska federationen, kirurg av högsta kvalifikationskategori,

Bova Sergey Ivanovich - Ärade doktor i Ryska federationen, chef för Urologiska avdelningen - Röntgenstötkrossning av njursten och endoskopiska behandlingsmetoder, Regional Hospital № 2, Rostov-on-Don.

Letif Haji Mutalibovich - chef för avdelningen för pediatrik med loppet av neonatologi FPC och PPP RostGMU, MD, PhD, medlem av presidiet i ryska konstnärliga samhället av pediatriska njur, styrelseledamot i Rostov Regional Society of Nephrology, medlem i redaktionen för "bulletin pediatrisk farmakologi nutritsiolgii" läkare av högsta klass.

Turbeeva Elizaveta Andreevna - redaktör för sidan.

Forskningsmetoder i nefrologi

Bok: "Barnens nefrologi" (MS Ignatov, Yu. E. Veltishchev)

Forskningsmetoder inom nefrologi.

Grunden för diagnosprocessen och dess användbarhet är i stor utsträckning relaterad till den riktade användningen av moderna forskningsmetoder.

Forskningsområdet bör vara tillräckligt stort för att inte missa och bedöma de associerade patologiska förhållandena, men det bör vara i viss utsträckning och minimalt för att inte överbelasta barnet med onödiga analyser.

De använda forskningsmetoderna bör vara tillräckligt informativa för att diagnostisera sjukdomen, bestämma graden av aktivitet hos den patologiska processen och njurarnas funktionella tillstånd och i processen att övervaka patienten och använda de nödvändiga medicinerna, utvärdera deras terapeutiska betydelse och spåra eventuella biverkningar.

På grund av den höga frekvensen av latenta OMS-sjukdomar som inte ger manifestationer under lång tid men gradvis kan leda till utveckling av njursvikt upptas en stor plats vid tidig upptäckt av njurar och urinorganssjukdomar, även vid scenen av "gränsstater", genom screeningmetoder.

Eftersom närvaron av urinssyndrom anses vara en av de ledande manifestationerna av nefro- och uropatier, är de screeningsmetoder som utvecklas huvudsakligen inriktade på bestämning av proteinuri, erytrocyturi, bakteriuri, leukocyturi.

Om det är nödvändigt, är det viktigt att tidig upptäckt av OMC-patologin, som inte manifesteras av förändringar i urinen, som ofta rör arvelig och medfödd nefrit och uropati, är metoder för selektiv screening av stor betydelse (se kapitel 2). Mass- och selektiv screening avser metoderna i den första fasen av studien, utförd med poliklinisk observation.

Undersökningens andra specificeringsstadium är också före sjukhus. Prehospitalundersökning kan utföras på ett dags sjukhus 2 (se kapitel 21). Det ska vara så fullständigt som möjligt för att fungera som det tredje och sista skedet av nefrologisk undersökning, när sjukdomsdiagnosen är fastställd, raffineras parametrarna för processens aktivitet och njurfunktionen.

Oftast genomförs denna sista (tredje) etappen av nefrologisk undersökning i en specialiserad avdelning på sjukhuset. Undersökning av barnet (sekvens och metoder i olika steg i nefrologitjänsten) kan representeras enligt följande:

Under klinikens övervakning för tidig upptäckt av patologiskt urinssyndrom och i den kliniska undersökningsordningen används screeningsmetoder i mammalsjukhuset, plantskolor, daghem, skolor.

I kliniken utförs selektiv screening genom att fastställa den ärftliga bördan av nefropati, blodtrycksmätning, analys av klagomål med uppmärksamhet på återkommande abdominalsyndrom, detekteras små anomalier.

En poliklinisk undersökning av ett barn är nödvändigt vid detektering av patologi i urinen under mass screening eller när det finns två eller flera tecken på selektiv screening - som inledningsskedet för nefrologisk undersökning, samt vid dynamisk övervakning av ett barn med OMC-patologi under öppenvård.

En klinisk, genetisk, laboratorie-, ultraljuds-, termisk bildbehandling, röntgen- och radiologisk undersökning utförs på ett dags sjukhus för att fastställa en diagnos, bestämma njurarnas funktionella tillstånd vid bestämning av behovet av inpatientbehandling under medicinsk undersökning.

I nefrologiska avdelningen (kliniken) utförs förutom de metoder som används i ett dags sjukhus en vasografisk, morfobioptisk och djupgående immunologisk studie för att klargöra diagnosen, under patogenetisk behandling och för att bestämma prognosen. I det lokala nefrologiska sanatoriet differentieras volymen av forskning beroende på förekomsten av terapeutiska eller rehabiliterande effekter.

På orten, under rehabiliteringsprocessen, används främst icke-invasiva undersökningsmetoder.

Komplexet av obligatoriska nefrologiska undersökningar innefattar metoder av olika slag:

• 1) kliniskt och kliniskt laboratorium
• 2) genetiskt, övervägande klinikogenetiskt;
• 3) Röntgen (beräknad tomografi enligt indikationer);
• 4) icke-invasiv instrumental - ultraljud, termisk;
• 5) instrumental endoskopisk (huvudsakligen cystoskopi);
• 6) morfobioptisk (huvudsakligen njurarna, men i vissa fall andra vävnadens vävnader - tarmarnas mukösa membran, tarmarna - med misstänkt amyloidos, huden - med misstänkt Berger-sjukdom).

Funktionsstudier, som är absolut obligatoriska, möjliggör utvärdering av både biokemiska parametrar och data erhållna från radiologisk undersökning. Funktionella forskningsmetoder som syftar till att bestämma patologin i det nedre urinvägarna behövs inte bara i urologiska men också i nefrologiska kliniken.

Urofluometri är det mest informativa i detta avseende. Elektrofysiologiska metoder är av sekundär betydelse, men de används ofta för indirekt bestämning av elektrolytstörningar, liksom för att belysa tecken på dysfunktioner i det autonoma nervsystemet. Av stor prognostisk betydelse är data från morfobioptiska studier av njurarna, särskilt i den patologiska processens dynamik.

Vid bedömningen av resultaten av olika studier är det nödvändigt att komma ihåg om "gränsstaterna", liksom de "kritiska" perioderna för utvecklingen av MLA. Ett antal processer som är nära besläktade med metabolismens tillstånd och bestämmer barnets utveckling (benmärkning av benmatriser, syntes av könshormoner) utvecklas asynkront med den fysiska utvecklingen.

Anatomisk desynkronisering (åldersskillnad i njurstorlek) eller histologisk (HD), när graden av differentiering av renalvävnaden inte motsvarar kalenderåldern för det undersökta barnet, bör inte uppfattas tydligt i var och en av dem. Asynkroni av utveckling är inte alltid orsaken eller manifestationen av urinvägarnas patologi.

Medicin uppsatser
Moderna metoder för undersökning av njursjukdom

MODERNA METODER FÖR KONTROLL AV KIDNEY FUNKTION

Urinalys är ett mycket viktigt steg vid undersökningen av en patient med nefrologi. Det utförs på vanliga polykliniska förhållanden och på sjukhus.

Grundläggande information om normal urinanalys:

I studien är det önskvärt att samla morgonturinen, eftersom den är mer koncentrerad. En grundlig toalett hålls innan du samlar urin. För studien användes en genomsnittlig del av urinen. Mikroskopi av urinsedimentet bör utföras senast 2 timmar efter insamling av urin. Annars är urinen förorenad med mikroorganismer. För längre förvaring bör urinen förvaras i kylskåp. Allmänna egenskaper hos urin: Urin är vanligtvis klar, halmfärgad, sur. Urins färg bestäms av närvaron av pigment i den, huvudsakligen cytokromer. Färgen på urinen blir ljusgul i händelse av njursvikt, diuretikumintag. Urin mörknar i tillstånd som åtföljs av proteinavbrott, feber, tumör eller giftos under graviditeten. Färgen på urinen kan förändras med förändringar i antalet röda blodkroppar, fritt hemoglobin, myoglobin och urobilin. Färgen på urinen kan variera med matintag. Urins turbiditet kan bero på det höga innehållet av salter, leukocyter, bakterier. Reaktionen av urin beror på förekomsten av fria H + -joner i den. Det varierar i olika gränser, beror främst på livsmedlets natur och med olika mediciner. Den alkaliska reaktionen förblir en följd av en kost rik på frukt och grönsaker. Syraurin förekommer i canalikulär acidos, urininfektion. Urinsyra är viktigt för bildandet av urinstenar. Urotiska stenar bildas i sur urin och oxalat, kalk och fosfat - i alkaliska. Det är nödvändigt att vara uppmärksam på urinskumheten. Normal urinskum lite. Vid svår proteinuri ökar urinskumheten. En mycket viktig indikator är den relativa densiteten hos urinen.

Protein. Urinproteinutskiljning är det viktigaste tecknet på njurskador. Normal utsöndring av urinprotein överskrider ej 50-200 mg / dag. Högkvalitativa proteinreaktioner blir positiva vid en proteinkoncentration av 0,033 g / 1. Utsöndring av protein i urinen under dagen är ojämn. Mer protein frigörs hos patienter när de står i ett horisontellt läge under dagen. Därför är det viktigt att undersöka daglig proteinuri.

Socker i en frisk persons urin är frånvarande, med undantag för fall i samband med överdriven konsumtion av kolhydrater eller i fallet när inte morgondelen av urin tas. Om blodsockern är normal med glykosuri, måste du tänka på kanalikulär dysfunktion. Det förekommer i allvarligt nefrotiskt syndrom, hos olika typer av glomeruloskleros.

Mikroskopi av urinsediment:

I urin hos en frisk person får inte vara mer än 3-4 leukocyter hos män och 4-6 hos kvinnor. Erytrocyter i OAM är antingen frånvarande eller isolerade och finns intermittent. Om antalet urinelement överstiger den angivna hastigheten upprepas vanligtvis urinanalysen (företrädesvis urin med en kateter).

Kvantitativa metoder för beräkning av urinbildade element:

1) Enligt Nechyporenko - antalet röda blodkroppar och vita blodkroppar i 1 ml urin. Normalt inte mer än 2000 leukocyter och 1000 röda blodkroppar.

2) För Amburge - antalet enhetliga element i 1 minut. normerna är desamma.

3) Enligt Addis-Kakovsky - antalet enhetliga element och cylindrar i daglig urin. Normalt inte mer än 2 miljoner röda blodkroppar, 4 miljoner vita blodkroppar och 100 tusen cylindrar.

Cylindrar i normal urin saknas, med undantag för singelhyalin. Epitelceller har inte signifikant diagnostiskt värde eftersom de kommer in i urinen från någon del av urinvägarna.

Bakterier kan detekteras i urinen och under normala förhållanden, särskilt efter långvarig stående. För att exakt bestämma typen av bakteriuri, utförs urinkulturen. Urin bör vara fräsch och tas i en separat behållare. Bakteriuri hänvisas till om det finns 1 ml. urin bestäms av mer än 50-100 tusen mikrobiella celler (sann bakteriuri). Om det finns mindre än 50 tusen bakterier, då är detta falskt bakteriuri.

Närvaron av signifikanta mängder salter i sedimentet kan indikera urolithiasis.

För att bedöma förändringar i urinanalys har begreppet urinsyndrom införts. Urinsyndrom innefattar:

Detta är det vanligaste tecknet på njurskador. Proteinförlust på mer än 50-200 mg / dag. Beroende på mängden protein i urinen utmärks:

1) uttryckt proteinuri - mer än 3 g / dag,

2) måttlig - 1-3 g / dag,

3) obetydlig - mindre än 1 g / dag.

Kvalitetsegenskaper för proteinuri:

- selektiv - dominerad av proteiner med låg molekylvikt, främst albumin,

- icke-selektiva - globuliner råder tillsammans med albumin.

Beroende på orsaken till proteinuri särskiljas följande former:

Njurproteinfiltrering är normal:

Genom glomerulus filtreras den med en hastighet av 0,2-0,05 g per dag protein. I den utgående delen av henleipiden sker utsöndring av ett visst protein, uroprotein. Njurfiltret består av 3 lager. Det första skiktet är epitelet, följt av källarmembranen, som är en tvåskiktig hydroterapeutisk gel. Det tredje skiktet är ett skikt av epitelceller - podocyter. De har en kropp och många ben, som ligger på källarmembranet. Mellan podocyterna finns öppningar genom vilka en liten mängd albumin och andra proteiner med låg molekylvikt passerar.

Glomerulär proteinuri bestäms huvudsakligen av njurfilterets tillstånd, dess struktur, permeabilitet, elektrostatisk laddning. Huvuddelen av albuminet passerar inte genom njurfiltret, eftersom det har samma positiva laddning och avstöter den. Vid renal patologi passerar laddningen av basalmembranet, endotelet, podocyterna och albuminet fritt genom filtret. Immunkomplex, inflammatoriska, degenerativa processer, skleros av glomeruli är viktiga i filterskador.

Hemodynamiska faktorer påverkar också processen för glomerulär filtrering. En minskning av blodflödeshastigheten och en ökning av glomerulärt tryck leder till hyperfiltrering. Denna karaktär av proteinuri uppträder vid hjärtsvikt, njur-trombos, en ökning i onkotiskt tryck på grund av ett överskott av proteiner, till exempel i myelom.

Samma sak är den huvudsakliga orsaken till glomerulär proteinuria skador på njurfiltret. Detta inträffar när glomerulonefrit, amyloidos, diabetisk glomeruloskleros, hypertoni. Ofta sker glomerulär proteinuria inte selektiv.

Det är mindre vanligt än glomerulärt. Det är förknippat med en minskning av förmågan hos proximala tubuli att reabsorbera proteinet. Mängden protein överskrider normalt inte 2 g / dag. Proteinuri selektiv. Det representeras av albumin, såväl som b₂-mikroglobulin, lätta kedjor av immunoglobuliner och andra proteiner. Karakteristisk för tubulär proteinuri är övervägande av b₂-mikroglobuliner över albumin. I enlighet₂-Mikroglobuliner filtreras fritt i glomeruli och återabsorberas helt i tubulerna. Tubular proteinuri förekommer i kronisk pyelonefrit, akut tubulär nekros, njurtransplantatavstötning, medfödd tubolopati.

I svår njursjukdom blandas proteinuriens natur.

Det uppstår med en ökning av hydrostatiskt tryck i glomeruli som inte är associerat med njursjukdom, liksom med ett långsammare blodflöde, vilket observeras med en kronisk njure. Denna proteinuri är vanligen måttlig, når inte 3 g / dag. I myelom utvecklas den så kallade proteinuria-överflödet när den senare med ökad bildning av plasmaproteiner filtreras av normala glomeruli. En liknande process av proteinuri uppträder vid hemolys, myoglobinuri, inhiberingssyndrom.

Man bör komma ihåg att när det uttrycks erytrocyturi och leukocyturi i analysen av urin kan bestämmas av måttlig proteinuri, på grund av dessa bildade element. Falska positiva resultat kan också ge jodkontrastläkemedel, liksom ett stort antal penicilliner, cephalospariner och sulfonamider i urinen.

1) Ortostatisk proteinuri. Ofta hos män under 22 år. Hos personer med asthenisk kroppsbyggnad eller med ryggradslordos. Övergår normalt över 30 år.

2) feberaktig proteinuri Vid febrilförhållanden, särskilt hos barn och äldre. Det har en övervägande glomerulär karaktär.

3) Proteinuri spänning. Det händer hos friska människor med stor fysisk ansträngning, med stress, överkylning. Utseendet av protein i urinen beror på nedsatt njurdynamik, saktar blodflödet och ökad permeabilitet hos basalmembranet.

Ortostatiskt test: På morgonen får patienterna inte uppblåsa i en separat skål; sedan i 2 timmar går patienten med staven bakom ryggen för att stärka lordosen, varefter urinen upprepas ges.

Funktionell proteinuri är vanligtvis övergående, inte överstigande 1 g / dag, åtföljs inte av andra förändringar i urinen (erytrocyturi, leukocyturi, bakterioterapi).

Det kännetecknas av utsöndring av röda blodkroppar med urin. Det förekommer inte bara i njurens patologi, utan även i fall av trombocytopeni, leukemi och en överdos av antikoagulantia.

Hematuri, beroende på storleken på förlusten av röda blodkroppar är indelad i:

1) Microhematuria - urin förändrar inte färg; Antalet röda blodkroppar varierar från singel till 10-20-100 i synfältet.

2) Brutto hematuri - urinen blir mörkröd eller förvärvar färgen på "köttslop"; röda blodkroppar är oförutsägbara.

Att bedöma graden av hematuri med hjälp av kvantitativa metoder.

Brutto hematuri bör särskiljas från hemoglobinuri, myoglobinuri, porfyri, eftersom urinen också är röd (färg på grund av Hb, myoglobin, porfyriner).

Genom flödet:

1) episodisk hematuri,

På lokaliseringen av den patologiska processen:

För differentiering av dessa tre former används tre-glasprov.

Initial hematuri indikerar nederlaget för den första delen av urinröret (trauma, sår, tumörer). Terminal hematuri (utseendet av blod i mitten och slutet av urinering) indikerar inflammation, en tumörprocess i prostata och urinblåsan, det kan vara en klämning av stenen i innerblåsansfinkteren. Total hematuri (blod i alla tre portioner) bestäms för olika sjukdomar i blåsan, urinledarna och njurarna.

Hematuri är uppdelad i ensidig och tvåsidig. Detta detekteras endast med cystoskopi.

Hematuri är också smärtsam och smärtfri.

Hematuri lokalisering:

1) njure (nefropati, tumörer, skador, hydronekros, njur tuberkulos)

2) ureteral (stenar, tumörer, urinledningar),

3) cystisk (cystit, tumörer, stenar, skador)

Hematuri i urologisk patologi (ureteral och cystisk) är vanligtvis ensidig, smärtsam, isolerad, ofta grov hematuri.

Renal hematuri är vanligtvis persistent, bilateral, smärtfri och mikrohematuri. Renal hematuri kombineras vanligtvis med proteinuri och leukocyturi. Ett undantag är Berger's sjukdom (en form av kronisk glomerulonefrit), som uppträder med smärtsam brutal hematuri.

Orsaker till hematuri vid nefropati är vanligtvis skada på mesangiumet, såväl som skador på kedjorna och epitelet av konvolutade tubuli.

Det finns glomerulär och icke-glomerulär njurhematuri. För detta studeras strukturen av erytrocyter i ett faskontrastmikroskop. Upptäckten i urin på mer än 80% av förändrade erytrocyter indikerar glomerulärt ursprung av hematuri (huvudorsaken är glomerulonefrit). 80% av oförändrade erytrocyter talar om den icke-glomerulära beskaffenheten av hematuri.

Begreppen lekt och ej utlakad erytrocyter i modern nefrologi används inte längre, eftersom detta inte beror på kvaliteten på erytrocyterna själva, deras skada men på osmolariteten i urinen.

Denna urinutsöndring av mer än 5 inom området för leukocyter. Vid svår leukocyturi (pyuria) kan leukocyter ej räknas och täcka täta visuellt fält.

För att identifiera dold leukocyturi, tar de ibland provocerande tester med prednison. Patienten administreras 30 mg prednison intravenöst. Ta sedan varje timme tre portioner urin. Dubbling av leukocyter i åtminstone en del indikerar latent leukocyturi.

Efter detektion av leukocyturi, bestäms dess källor - urinväg eller njurar, och även genen - infektiös eller inflammatorisk. För detta används ett tre-glasprov och ytterligare forskningsmetoder. Samtidig detektering av leukocyter och granulära cylindrar indikerar passage av leukocyter från njurarna. Det bör komma ihåg att leukocyturi kan vara aseptisk. Detta händer med interstitiell nefrit, glomerulonefrit. Massiv leukocyturi är nästan alltid smittsam, ofta kombinerad med bakteriuri. Karakteriserad av akut och förvärring av kronisk pyelonefrit. Med apostematös pyelonefrit kan obstruktiv pyelonefrit, leukocyturi, vara frånvarande.

För bestämning av leukocyternas kvalitativa sammansättning används speciella färgmetoder, såväl som faskontrastmikroskopi och biokemiska metoder. Du kan bestämma typen av leukocyt. Neutrofiler är karakteristiska för infektionsprocessen, lymfocyter - för transplantatavstötningsreaktionen, eosinofiler - för kronisk interstitiell nefrit.

Cylindrar är protein (hyalin och vaxartad) och innehåller olika inkluderingar i proteinmatrisen (erytrocyt, leukocyt, fett, granulär).

Hyalinflaskor är de vanligaste. I friska, högst 100 per ml. Patologi i nefrotiskt syndrom och kronisk glomerulonephritis. Växta cylindrar bildas under långvarig urinstasis i rören, karakteristiska för glomerulonefrit.

Erythrocytcylindrarna bestäms huvudsakligen av njurinitäritet (glomerulonephritis, vaskulit, interstitiell nefrit, njureinfarkt). Leukocytcylindrar är karakteristiska för akut och interstitiell nefrit; fet - för nefrotiskt syndrom. Granulära cylindrar, som innehåller cellulära inklusioner, anses ibland vara framsida av vaxliknande cylindrar. De är alltid ett tecken på organisk njursjukdom. Förekommer med kronisk glomerulonefrit, kroniskt njursvikt.

EVALUERING AV KIDNEY FUNKTION

Njurarna stöder kroppens homeostas och utför många funktioner: reglering av volymen extracellulär vätska och blod, reglering av blodets joniska sammansättning, reglering av ECB, reglering av blodtryck, reglering av erytropoies, utsöndring av kvävemetabolismsprodukter.

De viktigaste praktiska konsekvenserna för att bestämma njurfunktionen är:

1) bestämning av den relativa densiteten av urin i en enda analys och ett prov av Zemnitsky;

2) bestämning av kreatinin;

3) bestämning av glomerulär filtreringshastighet (GFR)

4) bestämning av njurarnas förmåga till utspädning och koncentration.

Den relativa densiteten av urin indikerar njurarnas förmåga att späda ut och koncentrera, det vill säga reglering av extracellulär vätska. Det kan sträcka sig från 1005-1025. Den relativa densiteten av urin beror på vätskan du dricker och diures. Rikligt vätskeintag leder till signifikant utsöndring av urin med låg densitet och begränsat vätskeintag, förlust av det under svettning, diarré, åtföljs av en minskning av urinutsöndring och en ökning av dess densitet.

Praktiskt taget kan sammandragningsfunktionen hos njurarna betraktas som normala vid en relativ densitet i morgondelen av 1020-1018. Låg relativ densitet med upprepad forskning indikerar en minskning av kontratsionnogo njursfunktionen. Det observeras vid kroniskt njurinsufficiens, kronisk interstitiell nefrit, pyelonefrit, tubulär dysfunktion, njursjukdom utan diabetes, polycystisk, hydronephrosis. Hög relativ densitet av urin bestäms av nefrotiskt syndrom på grund av protein i urinen, diabetes på grund av glukos.

För att klargöra sammandragningsfunktionen används speciella prov. Den enklaste är testet av Zemnitsky. Daglig mängd urin samlas var tredje timme i en separat behållare. Vid en frisk person är den dagliga urinutskiljningen 70-75% av den vätska som konsumeras. Daglig diuresi är 65-80% av det dagliga. Fluktuationer i den relativa densiteten hos urin i ett prov av Zemnitsky är minst 12-16 (till exempel 1006-1020). Om njurförmågan för utspädning är försämrad, kommer det inte att finnas någon relativ densitet under 1011-1013, och om sammandragningsfunktionen minskar överskrider den inte 1020. Indikatorer för den relativa densiteten av urin under 1011-1013 indikerar hypostenuri. Låg relativ densitet och en minskning av dess oscillationer kallas isohypostrain. Det finns i kroniskt njursvikt. En måttlig minskning av relativ densitet observeras vid kronisk pyelonefrit, särskilt vid exacerbationer (nedsatt tubulär reabsorption).

Bestämning av njurarnas förmåga att uppfödas och koncentreras utförs med hjälp av testet med torrfoder. Detta är en mer exakt metod än testet Zemnitsky. Patienten förbrukar inte flytande mat i 24 timmar, och i det klassiska Falgardprovet i 36 timmar. Urin samlad som i provet Zemnitsky. Med god kontratsionnoy-njurfunktion minskar mängden urin kraftigt till 500-600 ml och den relativa densiteten i urinen ökar till 1028-1034 och högre. När njurens sammandragningsfunktion är reducerad är diurnärdiuret större än den angivna och den relativa densiteten av urinen överstiger inte 1028. Fluktuationer inom 1020-1024 indikerar en uttalad störning och mindre än 1020 - en kraftig minskning av njurernas förmåga att koncentrera sig. Du bör inte utföra detta test hos patienter som får diuretika.

I praktiken använder man oftare en modifierad nedbrytning med undernäring (18 timmar). Patienten dricker inte från 2 am till 8 am Vid 8 timmar urinerar patienten (denna urin undersöks inte). Sedan i 1-1,5 timmar samla urin. Gränsvärdet för den relativa densiteten av 1024. Om mindre än 1024 - en minskning av njurfunktionen.

Prövning för avel. Denna studie karaktäriserar njurarnas förmåga att maximera urin vid tillstånd av artificiell hyperhydrering. Vattentrycket är ofta enstaka eller varar i en dag. I ett enda prov dricker patienten vatten eller svagt te med en hastighet av 20 ml per kg vikt i 30-90 minuter. Hos friska individer minskar den relativa densiteten av urinen till 1003. Vidare utsöndras mer än 50% av den förbrukade vätskan under de första 2 timmarna och över 4 timmar mer än 80%. Vid nedsatt njurfunktion minskar inte den relativa densiteten av urin mindre än 1004.

Definition av kreatinin. Är slutprodukten av blodkreatinin. Det produceras av muskelceller och filtreras i glomeruli, praktiskt taget inte reabsorberas. Därför återspeglar blodkreatinin exakt njurarnas utsöndringsfunktion. Kreatininhalten beror inte på fysisk ansträngning, på diet, vilket finns i studien av urea och kvarvarande kväve. Kreatininkoncentrationen detekteras med kemiska medel. Normal koncentration av kreatinin i blodet är 0,06-0,123 mmol / l. Med nedsatt njurfunktion ökar blodkreatinin.

Studie av glomerulär filtreringshastighet. Metoden för clearance (rening) av ämnen används, som endast filtreras och inte reabsorberas under transportprocessen. Kreatinin är mycket användbart i detta avseende. Inulin och urea används också. Kreatinin undersöks i urin, blod och beräknas med formeln beroende på minutdiuret. Hastigheten är 80-120 ml / min. Att veta GFR är det möjligt att beräkna reabsorptionen i%:

SCF-minut diuresi GFR%

Efter 40 år minskar GFR gradvis med ca 1% per år. Vid åldern 80-89 år kan det vara från 40 till 100 ml / min. När njursjukdomsfiltreringsfunktionen minskas. När CRF GFR kan vara 2-5 ml / min. Orsakerna till koncentrationen av njurfunktionen är att minska vikten verkande nefroner minskning av filtreringskapaciteten hos glomeruli, reducerad njur plazmatoka, obstruktion av njurkanalerna, överskottet filtrering genom det skadade epitelet i tubuli och andra. Den förekommer i kronisk glomerulonefrit, kronisk pyelonefrit, kronisk interstitsionalnom nefrit, amyloidos, nefroskleros, arteriell hypertoni. GFR kan minska inte bara vid njurpatiologi utan även vid hypotension, vid chocker, vid hypovolemi och vid svår hjärtsvikt.

Mycket mindre ofta vid patologiska tillstånd i njurarna utvecklas ett tillstånd av hyperfiltrering (GFR över 120 ml / min). Det händer på ett tidigt stadium av diabetes, med högt blodtryck, kronisk glomerulonefrit. För närvarande betraktas som en av mekanismerna för progression av njursvikt.

X-RAY METODER FÖR FORSKNING

1) Survey radiografi. Detta är en nödvändig metod. Förbereder patienten med en avgift på tröskeln till en kolhydratfri diet. Ger dig möjlighet att ange form, storlek, närvaro, antal njurar, deras läge, samt förekomsten av radiopaque stenar. Den vänstra njuren ligger vanligen 1,5-2 cm över höger. Skuggan på den vänstra njuren ska delas i hälften av XII-kanten. Vid förflyttning från horisontellt till vertikalt läge förskjuts njurarna med 1-1,5 cm.

2) Intravenös urografi. Synlig skugga på njurarna, urinblåsan och blåsan. Det är möjligt att utvärdera inte bara njurens anatomiska tillstånd utan också funktionell tillstånd, eftersom det kan spåras hur snabbt och väl skillnaden är. Efter 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 minuter tas röntgenstrålar. Särskilt informativ studie för diagnos av kronisk pyelonefrit, eftersom det är möjligt att bedöma tillståndet hos bägare-pläteringssystemet. Modifiering av intravenös urografi är en metod för infusionskortografi.

3) Retrograd pyelografi. Används i urologi för diagnos av tumörer, tuberkulos, utvecklingsavvikelser, ureteralsträngningar, urolithiasis. Kontrast injiceras genom blåsan och urinledarna i bäckenet. Njurinfektion är möjlig, därför används den sällan i nefrologi.

4) Antegrad pyelografi. Kontrasten införs i bäckenet genom perkutan punktering. Det används huvudsakligen i den så kallade icke-fungerande njuren (icke-informativ natur av andra metoder).

5) Ytterligare röntgenmetoder inkluderar tomografi, röntgenundersökning under tillstånd av retropneumoperitoneum (införande av gas i retroperitonealutrymmet), angiografi (om en njure, binjurstumör är misstänkt, hydronekros eller vaskulär hypertension). Nyligen har en metod för njurangiografi med datorbehandling av den resulterande bilden, den så kallade digitala subtraktionsangiografin, införts i klinisk praxis. Kontrast, vars mängd är 2-3 gånger mindre än med vanlig intravenös urografi, injiceras intravenöst. Datorn utför digital bearbetning av ljudsignaler för att få bilder på njurarna. Mindre vanligt förekommande i klinisk praxis är radiografiska metoder såsom renal venografi och venokavagrafiya, lymfografi. Datortomografi används huvudsakligen för diagnos av lesioner (njursten, polycystisk sjukdom, prostatacancer, blåstumörer).

Dessa metoder är kontraindicerade vid allvarligt njursvikt, med ökad känslighet mot jod och i svåra leversjukdomar. Vid genomförandet av dessa studier är allergiska reaktioner möjliga fram till anafylaktisk chock, eventuellt fall, akut njursvikt, akut leverinsufficiens. Dessa metoder utförs nödvändigtvis i närvaro av den behandlande läkaren. Biverkningar inkluderar huvudvärk, yrsel, ansiktssvullning. droppe blodtryck. Vid allergiska reaktioner används natriumtiosulfat huvudsakligen som jodantidot.

RADIOISOTOPE FORSKNINGSMETODER

Oberoende värden för diagnos har inte. Används i en omfattande undersökning.

1) I isotop renografi installeras två sensorer i patientens rygg sittplats, tredje i hjärtans utskjutning. Efter intravenös administrering av guran registreras grafer av isotoputlösning från blodet. Varje renogram består av tre sektioner: vaskulär, sekretorisk och utsöndring. Genom att jämföra funktionen hos höger och vänster njure kan vi utvärdera dessa tre segment: vaskulär, sekretorisk och utsöndring.

2) Njurscintigrafi. Förändringar i njurfunktionens funktion. Du kan se misstankar om njurtumörer när en isotopdistribution är synlig.

Ultraljudsskanning av njurarna (ECHO) är en icke-invasiv studie av njurarna, som i stor utsträckning används för närvarande. Metoden låter dig ange storleken på njurarna, positionen, njureavvikelserna, identifiera tumörer, njurcyster, calculi, hydronephrosis. Ultraljud bör utföras i samband med andra studier.

Detta är en livstids morfologisk studie av njurvävnaden. Metoden har använts i stor utsträckning sedan 50-talet. Genomfört stängd och öppen metod. Öppna - detta är en operationell metod, som sällan används, använder mestadels en sluten metod (njurens punkteringsbiopsi). En njurs biopsi utförs för diagnostiska ändamål. I 30% av fallen ändras diagnosen. Dessutom utförs en biopsi för att bedöma arten av förändringar i njurarna och valet av terapi. Biopsi klargör orsakerna till renal proteinuria, hematuri, fastställer naturen av nefrotiskt syndrom, olika alternativ för kronisk glomerulonefrit, amyloidos, diabetisk glomeruloskleros, gouty njure, hypertoni. Vid utvärdering av biopsiematerialet används olika färgningsmetoder, elektron, luminescerande mikroskopi (avsättningar av immunkomplex är synliga).

Absoluta kontraindikationer för biopsi:

1) närvaron av en enda njure,

2) kränkningar av blodkoagulationssystemet (hypokoagulering, trombocytopeni, hemorragisk diatese),

3) renal venetrombos,

4) hydronephrosis, pyonephrosis, polycystic.

En rekord måste göras att patienten inte är emot studien.

1) svår arteriell hypertoni (mer än 110 mm Hg)

2) CRF 9creatinin mer än 0,44 mmol / 1)

3) onormal rörlighet hos njurarna,

4) uttalad vanlig ateroskleros.

Komplikationer: Blödning i bäckenet, under kapseln, i fibern. hematombildning, efterföljande av den senare; skada på intilliggande organ

När man undersöker en nefrologipatient kommer läkaren först med sitt diagnostiska koncept, vilket han kommer att bevisa med hjälp av speciella forskningsmetoder.

Kapitel 2. Metoder för undersökning av patienter med nefrologi

Vid diagnos av njursjukdom utöver data om anamnese och klinisk bild spelas en viktig roll av data om laboratorie- och instrumentundersökning av patienten. Dessa metoder är av stor betydelse vid differentialdiagnosen av njursjukdom. Laboratoriemetoder kan delas in i kvantitativa prover och prover för studier av njurfunktion (funktionell). Undersökningen börjar med ett generellt urintest.

Urinalys: Urinreaktionen är normalt sur (pH = 4,5-8,0), beror på näring (köttmat är surt, vegetabilisk mat är alkaliskt). Alkalisk reaktion kan vara när man tar vissa mediciner, med bakteriuri.

Den relativa densiteten hos urinen kan variera avsevärt (1002 - 1030) och beror på mängden vätskekonsumtion, diurese, svettningsintensiteten och kosten. Det maximala värdet av den relativa densiteten av urin ger en uppfattning om njurens koncentrationsfunktion. Denna funktion kan anses vara normal om den relativa densiteten hos morgonen mest koncentrerad urin är över 1018. (Men oftast bedömer en allmän urinanalys inte den specifika gravitationen, det är nödvändigt att utföra ett Zimnitsky-test). Långvarig urinutsöndring med låg relativ densitet (med undantag av diabetes insipidus, hypofysinsufficiens, Fanconi syndrom) indikerar kroniskt njursvikt.

Mängden protein i den allmänna analysen av urin får inte överstiga 0,03 g / l en gång. Om en sådan analys upprepas flera gånger, ska patienten undersökas för njure och urinvägssjukdomar, och analysen bör utföras för urinproteinförlust, mikroalbuminuri (MAU). UIA är en markör för njurskador vid högt blodtryck, diabetes mellitus och diagnostiseras med albuminuri från 30 till 300 mg / dag.

Innehållet av 3 g / 1 protein i urinen ökar urinens specifika tyngd med 1 enhet.

Glukos i urin hos en frisk person saknas, utom i fall där övergående glukosuri uppmärksammas efter överdriven konsumtion av kolhydrater från mat, om urinen tas inte från morgondelen och inte på tom mage eller efter intravenös administrering av glukos. (1% socker i urinen ökar andelen urin med 4 enheter).

Leukocyter i den allmänna analysen av urin bör inte vara mer än 3-4 p / z. Erytrocyter i den allmänna analysen av urin kan vara singel i synfältet (0-1 i p / s).

Cylindrar är frånvarande (hos friska individer kan hyalinflaskor hittas i en mängd av högst 100 per 1 ml urin; granulära och vaxartade cylindrar indikerar alltid organisk njursjukdom). Bakterier saknas (kan vara när urinen är mer än 2 timmar).

Kvantitativa prover

Nechiporenko test. Mängden av de enhetliga elementen (erytrocyter och leukocyter) i 1 ml Mo bestäms. Normalt är antalet leukocyter - upp till 2 tusen röda blodkroppar - upp till 1 000. Den genomsnittliga delen av morgonurinen undersöks.

Vid beräkning av enhetliga element enligt Amburge-metoden undersöks antalet erytrocyter och leukocyter per minut. Samla urin om 3 timmar. Denna metod används sällan.

Albuminuri. Normalt upp till 30 mg / dag

MAU 30-300 mg / dag.

proteinuri > 300 mg / dag.

Proteinuri-svårighetsgrad

· Minsta - mindre än 1 g / dag

· Måttlig - 1 - 3 g / dag.

· Massiv - mer än 3 g / dag.

Tre stegstest.Det utförs för differentiell diagnos av renal och postrenal hematuri och leukocyturi.

Bakteriuri.Sann bakteriuri - 100.000 bakterier i 1 ml. (och mer).

Funktionella test

Testa Zimnitsky. Visar njurarnas förmåga att späda och koncentrera urin. Med njurens bevarade förmåga till osmotisk utspädning och urinkoncentration observeras fluktuationer i urinvolymen från 50 till 300 ml och relativ densitet (t ex 1006-1023 eller 1010-1025) i enskilda satser, liksom överskott av dagtid diuréer över natten. Under dagen samla 8 delar urin var tredje timme i en separat behållare. I varje del av urinen bestämmer dess relativa densitet. Mät dagliga diureser dag och natt. Med en minskning av njurens koncentrationsfunktion, överskrider inte den relativa densiteten i någon av delarna 1020 (hypostenuri). När njurarnas förmåga att späda försämras, minskar amplituden för fluktuationerna hos den relativa densiteten av urin i olika delar, t ex 1012-1015, 1006-1010 (isostenuri). Ett tillstånd där en patient utsöndrar delar av urin med lika låg densitet (låg relativ densitet av urin med en skarp inskränkning av amplituden hos dess oscillationer i olika delar) betraktas som hypoisostenuri (t ex 1010-1012, 1005-1008).

Prov med torkad mat eller koncentrationsprov. Denna metod för forskning i jämförelse med Zimnitskys test möjliggör att avslöja tidigare minskning av koncentrationsförmågan hos njurarna. När ett test utförs måste patienten vara på torrfoder i 24 timmar, dvs. han är förbjuden att dricka och konsumera flytande mat (men 18-timmarsprovet är mer föredraget, det motiverar sig helt). Om njurens koncentrationsfunktion bevaras, bör den relativa densiteten av urin stiga till 1025 och högre, den dagliga mängden urin minskar kraftigt (till 500-600 ml). Men detta test är inte acceptabelt hos patienter med urinretention, hos patienter med ödem, vid njursvikt, eftersom det kan öka förgiftningen.

Reberg test I detta test bestäms glomerulär filtrering, tubulär reabsorption, kreatinin av blod och urin. Samla daglig urin och bestämma urin kreatinin; på morgonen, när urin sänds, tas blod från en ven, och kreatinin bestäms i den. Därefter beräknas glomerulär filtrering, tubulär reabsorption.

Glomerulär filtrering (CF) = (U / P) V.

(norm KF = 80-120 ml / min.)

Tubular reabsorption (CR) = (F - V) / F · 100%.

(KR-sats = 98-99%)

U-urin kreatinin

P-kreatinin blodplasma

V -minute diuresis

F-skärpfiltrering

Kreatinin blöts i slutprodukten av kreatinmetabolism. Det produceras av muskelceller och utsöndras endast av njurarna främst genom glomerulär filtrering och i liten utsträckning på grund av utsöndring av proximal tubuler. För att bedöma njurarnas kvävefunktion är det den mängd blodkreatinin som undersöks, och inte andra indikatorer på kväveomsättning. Ureainnehållet kan öka med intakt njurfunktion på grund av ökad proteinkatabolism (feber, motion) eller med högt proteinintag från mat. Omvänt kan denna indikator förbli på konstant nivå under lång tid med låg proteinintag, trots minskad njurfunktion och utveckling av njursvikt.

Kreatininblod är normalt:

· Upp till 0.115 mmol / l för män

· Upp till 0,107 mmol / l för kvinnor

Glomerulär filtrering (eller glomerulär filtreringshastighet) är mängden blodplasma som flyter genom glomeruli. Denna indikator bestäms av kreatininclearance (eftersom kreatinin endast filtreras och inte reabsorberas). Rensning - mängden plasma, som fullständigt rensas av kreatinin i 1 minut. Den glomerulära filtreringshastigheten i Reberg-testet ges ovan.

Instrumentala metoder

En undersökning av urinvägarna tillåter dig i vissa fall att upprätta en diagnos (korallsten, tumörmetastaser i benet) samt skissera den mängd forskning som krävs.

Intravenös urografi (excretion och infusion). Excretorisk urografi (kontrast injiceras intravenöst med en stråle) möjliggör bedömning av excretionsfunktionen hos njurarna, men denna metod klargör inte alltid klart kopparvätskesystemet. För en "tät fyllning" av bägare-beläggningssystemet med ett kontrastmedel utförs infusions-urografi, där kontrasten (urostras, urografi, omnipack) administreras intravenöst. Denna metod låter dig bedöma tillståndet i pyelokalicala systemet, urinblåsare, blåsan, närvaron av kalkyl, tumörer, strängningar. Retrograd pyelografi är förknippad med behovet av cystoskopi och kateterisering av urinläkaren, det är nödvändigt vid diagnos av njur tuberkulos (gör det möjligt att upptäcka tidiga destruktiva förändringar i kopparna), med bäckvätskan, ureteralstricture samt med kroniskt njursvikt. Isotopisk renografi utförs huvudsakligen för differentialdiagnos av symmetri eller asymmetri av njurskador. Angiografi av njurkärlen används för att diagnostisera stenoser och aneurysmer av njurartärerna, njurtumörerna och, vid behov, differentiera en njurtumör från en cyste. Ultraljudsundersökning av njurarna gör det möjligt att upptäcka en tumör, en cyste i njuren, kalkylen (inklusive röntgen negativ), polycystisk njursjukdom och hydronephrosis. Beräknad tomografi av njurarna används för att diagnostisera njurarna, blåsan, polycystiska njurstenarna och njurstenarna. Njurbiopsi kan användas för diagnostiska ändamål samt för val av behandling.

När faktumet av nefropati är etablerat är det nödvändigt att bestämma om det är glomerulo eller tubulopati.

Metodik - Forskningsmetoder

För självförberedelse för praktiska klasser för studenter i VI-kursen

Ämne: Metoder för laboratorie- och instrumentdiagnostik vid nefrologi

Mål av praktiska klasser:

- kontroll av den ursprungliga nivån av elevernas kunskaper i testfrågor

- analys av problem som förblev oklara efter självförberedelse för praktisk träning

- Förvärv av färdigheter och förmåga att samla klagomål, anamnese, objektiv forskning, differentialdiagnos hos patienter med nefrologisk profil;

- Förvärv av kunskaper och färdigheter i uppförande och tolkning av urinalys, urinanalys enligt Nechiporenko, enligt Zimnitsky, biokemiska analyser, röntgen, isotop, ultraljud av njurarna, stresstest.

- kontroll av kunskaper och färdigheter förvärvade av elever i praktiska klasser.

Självstudie för en praktisk lektion

Syftet med självstudiet: Efter självstudier ska studenten veta:

- njurfunktion och mekanismer för genomförande av huvudfunktionerna hos njurarna;

- Metoden att genomföra Reberga-Tareev-testet

- Metoden för provet Zimnitsky;

- känna till indikationerna och kontraindikationerna för instrumentella undersökningsmetoder: ultraljud av njurarna, excretory urografi, MR, radioisotop renografi, njurebiopsi.

- korrekt samla urin för allmän analys, analys enligt Nechiporenko, enligt Zimnitsky;

- tolka resultaten av urintester, Reberg-Tareev-prover;

- utföra och tolka stresstestet med torr mat, provet med vattenbelastningen på utspädningen av urin;

- tolka biokemiska blodprov (kreatinin, urea, urinsyra, kalium, kalcium, natrium, fosfor i blodet);

- utvärdera och tolka resultaten av radioisotop renografi;

- utvärdera den kväve-utsöndrande njurefunktionen

- utvärdera njurarnas osmos och volymetriska reglering

- utvärdera njurefunktionen genom att upprätthålla syra-basbalansen

- utvärdera njurefunktionen genom att reglera blodtrycket

- utvärdera njureendokrina funktion.

Frågor för självstudier och självkontroll

Vilka metoder används för att bestämma glomerulär filtrering, tubulär sekretion, tubulär reabsorption.

Innehållet av vilka ämnen som mest kännetecknar njurens kväveutskiljande funktion och varför precis dem?

Var är urea syntetiserad? Vad är dess ökade utbildning beroende av? Hennes blodtal är normala.

Hur kan jag bestämma rena och extrarenala orsakerna till urea i blodet?

Var bildas kreatinin? Under vilka förhållanden kan det finnas en liten och signifikant ökning av kreatinin i blodet? Hans blodantal är normala.

Vad är hyperurikemi? Vad vittnar det för? Det normala värdet av urinsyra i blodet.

Funktionen hos vilka delar av nephronen speglar förmågan att osmotisk utspädning och koncentration av urin? Vilka metoder används för att utvärdera det? Vilken av dem visar tidigare en minskning av koncentrationsförmågan?

Vad kan vittna om tumör i provet enligt Zimnitsky?

Indikatorer prov för Zimnitsky normal:

a) oscillation av urin i portioner

b) fluktuationer i den relativa densiteten hos urinen

c) tillstånd av dag och natt diurese

Vilka extrarenala faktorer kan påverka testresultatet?

Vilket test används för att bestämma njurarnas förmåga att uppfödas?

Vad tyder på en minskning av njurens koncentrationsförmåga i testet Zimnitsky?

Vad tyder hypoisostenuri på, vad är det?

Kontraindikationer till prov för maximal koncentration av urin?

Vad är glomerulär filtrering? Är det möjligt att bedöma graden av strukturella störningar i renal glomeruli?

Vad är godkännandet av ett ämne? Formeln för dess definition. Vilka ämnen används för att bestämma glomerulär filtreringshastighet, tubulär reabsorption? Vad är "guldstandard" -metoden för bedömning av glomerulär filtrering?

Kärnan i provet Reberg. Vilken funktion kan undersökas med hjälp av detta prov? Normala provräntor.

Reberg-testet gäller för differentialdiagnos av piello- och glomerulonefrit.

Vilka är de beräknade metoderna för bedömning av glomerulär filtrering?

Vilka extrarenala faktorer kan påverka glomerulär filtreringshastighet?

Vad är extretriell urografi? Är det möjligt att betrakta det som ett funktionellt test? Indikationer och kontraindikationer till den.

Har samma kontraster i höger och vänster njure?

Vilka segment består av renogrammet, vad karaktäriserar de? Normal indikatorer renogram.

Vilka metoder kan användas för att utvärdera varje njurfunktion separat?

Hur utförs en njurbiopsi, vilka indikationer och kontraindikationer? Vilka typer av mikroskopi används för njursbiopsi?

Under klassen måste underordnaren

Betygsätt utsöndrings urogram

Betygsätt 2-3 vanliga urintester

Betygsätt 2-3 urinalys enligt Zimnitsky

Betygsätt blodprov (kreatinin, karbamid, kalium)

Utvärdera Rehberg-provet och använd beräkningsmetoden för bedömning av glomerulär filtrering.

Analys utförs på patienter som övervakas av underordnaren

När du förbereder klasser i anteckningen bör du spela in:

Kärnan i provet Zimnitsky, utvärderingskriterier

Kärnan i testet med undernäring, utvärderingskriterier

Kärnan i provet Reberga-Tareeva, utvärderingskriterier

Metoder som används för att bedöma njurarnas funktionella status

Normala blodnivåer av kreatinin, urea, kalium, urinsyra

Normal renografi

Indikationer och kontraindikationer för instrumentella metoder för forskning.

Praktisk utvärdering av forskningsresultat

njurefunktion

Uppgift 1. Under urskild urografi erhölls ingen skugga av den radiopaque substansen i rätt urinledare. Vad betyder detta?

Uppgift 2. Vid utförande av excretorisk urografi hos en patient med kronisk njursjukdom noterades en mycket liten kontrast av urinvägarna. Vad betyder detta?

Uppgift 3. En patient med kronisk pyelonefrit fick tilldelad excretorisk urografi. Oscillationer relativ densitet 1008-1010 under dagen. Är syftet med studien berättigad?

Uppgift 4. Patient Z., 32 år gammal, har en historia av kronisk pyelonefrit i 7 år, det är nödvändigt att göra en undersökning för förekomst av njursvikt. Vilka studier kommer du att tilldela?

Nefrologi: (lärobok för forskarutbildning.) / Under. Ed. EM Shilov. - Ed. 2: a rev. och ytterligare.. - M.: GEOTAR-Media, 2008.

Nefrologi: en guide för läkare / (Yu.G. Alyaev, A.V. Amosov, S.O. Androsova, etc.); av ed. Tareeva I.E. - (2: e upplagan, Reviderad och extra.). - M.: Medicin, 2000.

Ryabov S.I. Nefrologi: en guide för läkare - SPb.: Spetslit, 2000.

Interna sjukdomar: En lärobok i 2 ton. / Ed. AI Martynova, N.A. Mukhina, V.S. Moiseeva, A.S. Galyavicha. - 3: e upplagan, Corr. - M., GEOTAR-Media, 2005.

Sjukhusterapi: Textbok. manuell / V.N. Saperov, I.B. Bashkova, T.N. Markova, V.V. Dubov, O.P. Chepurnaya. Cheboksary: ​​Publishing House Chuvash. Universitet, 2005.

Introduktion till nefrologi / Yu.V. Natochin, N.A. Mukhin. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 160 sid.

Diagnos och behandling av njursjukdom. En guide för läkare / Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M., Kozlovskaya L.V. - M.: GEOTAR-Media, 2008.

Klinisk nefrologi. Guide / Batyushin M.M. - Elista: Jangar, 2009.

Nefrologi. Nycklar till en svår diagnos / Batyushin MM - Elista: Djangar, 2007.

Nefrologi. Nationellt ledarskap / Ed. NA Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.

Rationell farmakoterapi i nefrologi / Mukhin N.A., Kozlovskaya L.V., Shilov E.M., Gordovskaya N.B. et al. Ed. Mukhina N.A. Kozlovskaya L.V., Shilova E.M. - M.: Litterra, 2006.

Guide till nefrologi / red. RV Schreier; per. från engelska av ed. NA Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.

Nefrologi: Grunden för bevisbaserad terapi: (studiehandledning.) / MM. för far; av ed. VP Terentyev. - Rostov n / d.: Phoenix, 2005.

Klinisk nefrologi / V.M. Harutyunyan, E.S. Mikaelyan, A.S. Baghdasaryan. - Jerevan: Gituitun, 2000.

Nefrologi i terapeutisk praxis / Chizh A. S., Petrov S.A., Yashchikovskaya G.A. et al. Under totalt Ed. Chizh A.S. - 3: e utgåvan. ext. - Minsk: Vysheish. shk., 1998.

Nefrologi och urologi: studier. manuell / A.S. Chizh, V.S. Pilotovich, V.G. Kolob. - Minsk: Prince. hus, 2004.

Pyelonefrit / / Ermolenko V.M.). - M.: Izd. Journal of Journal. Health, B.G. (1999).

Njurarna är ett parformat organ av böneformat, som ligger retroperitonealt på båda sidor av ryggraden. Topeka: den övre polen på vänster njure ligger vid nivån på den övre kanten av den 12: e bröstkotan, den övre kanten 3 i ländryggen; höger - respektive, vid ½ ryggraden nedanför.

Njurarnas huvudfunktioner är kväveutsöndring, osmoregulering, volymreglering, upprätthållande av syrabas, elektrolytbalans, reglering av blodtryck, produktion av erytropoietin (deltagande i blodbyggnaden), aktivering av vitamin D (kalcium-fosformetabolism).

Studien av njurefunktionen börjar med ett urinlinsprov.

Färg: Normal har alla nyanser av gult.

Långvarig urladdning av blek, ofta missfärgad urin är karakteristisk för icke-socker och diabetes mellitus, kroniskt njursvikt etc.; intensivt färgad urin utsöndras vid febrilförhållanden, hypertyreoidism, tumörer etc.

En blandning av färskt blod eller fritt hemoglobinfläckar urinrosa, som sedan kan byta till mörkbrunt på grund av omvandlingen av hemoglobin till hematin eller metemoglobin. Närvaron av myoglobin ger en rödbrun färg. Urin innehållande bilirubin och dess derivat har saffrongul, brun, grönbrun färg. Läkemedel: Amitriptilin och metylenblå - i grön eller blågrön; imipenem - i brunt, klorokin, riboflavin - i ljusgult, furagin, furadonin, rifampicin - i apelsin, acetylsalicylsyra, fenylin - i rosa, metyldopa, dilantin och psykotropa ämnen i fenotiazingruppen kan orsaka rosa, röd, rödbrun färg i urinen.

Urinsediment kan också färgas i olika färger. Med högt innehåll av urinsyra har urinsedimentet utseende av gul sand, med ett stort antal urater, sedimentet är rödbrun i färg, i närvaro av tripelfosfater och amorfa fosfater är sedimentet tätt, vitt. I närvaro av pussyrig med grön tant, blodröd, slem - gelé.

Öppenhet. Normalt är urinen transparent, turbiditet kan orsaka blodceller, epitel, slem, lipider, salter. Glukos- och plasmaproteiner orsakar inte turbiditet i urinen.

Den relativa densiteten hos morgonurinen är normalt mer än 1018. Närvaron av protein (3-4 g / l ökar med 0,001) och glukos (2,7 g / l ökar med 0,001) påverkar värdet av den relativa densiteten. För en mer noggrann bedömning av koncentrationsförmågan hos njurarna användes Zimnitsky-provet.

Urinreaktion: Vanligtvis är urinen något surt.

Alkalisk urin med:

- låg proteinhalt och högt innehåll av frukt och grönsaker i mat;

- tar alkaliserande läkemedel (natriumbikarbonat);

- tar en kolsyraanhydrashämmare (diacarb);

- renal tubulär acidos (för att diagnostisera detta tillstånd utförs ett test på förmågan att sura urin - 12 g per dag ammoniumklorid är ordinerad i 3 dagar - hos en frisk person minskar pH till 4,5-5,5 vid renalacidos - endast till 6,0 -6,5);

- i närvaro av bakterier som producerar ureas;

- under graviditeten.

Skarp sur reaktion:

- när man äter stora mängder kött

- tar försurande läkemedel (ammoniumklorid, kalciumklorid, askorbinsyra i stora doser - 2 g eller mer);

- acidos (förutom renal tubulär);

- märkt brist på kalium i kroppen.

I urinen hos en frisk person detekteras inte proteinet eller detekteras i spårmängder (upp till 0,033 g / l eller 10-30 mg per dag), det representeras av serummolekyler med låg molekylvikt, som normalt tränger in i den intakta njurbarriären (β₂-mikroglobulin, en liten mängd albumin) och Tamm-Horsfol uromukoprotein.

prerenal, orsakad av ökad vävnadsproteinuppdelning (tumörer, brännskador, massiv hemolys av röda blodkroppar etc.) eller bildandet av stora mängder protein med låg molekylvikt (paraprotein i myelom och andra lymfoproliferativa sjukdomar);

renal proteinuri associerad med njurpatologi

postrenal proteinuria orsakad av urinvägs patologi och oftast förknippad med inflammatorisk utsöndring (blåsans, urinrörs, könsorganens sjukdomar).

En falsk positiv reaktion på ett protein kan också observeras med en ökning av tiden från ögonblickets ögonblick till dess undersökningen (mer än 2 timmar), i närvaro av röntgenåldrande ämnen i urinen.

I praktiken är det viktigt att skilja mellan njur- och postrenala former av proteinuri. Sistnämnda åtföljs vanligen av urin hos ett stort antal leukocyter eller erytrocyter. När det gäller renal proteinuri är cylindrar vanligtvis närvarande i urinen.

Renal (renal) proteinuria orsakas av en ökning av glomerulär filterpermeabilitet (glomerulär) och en minskning av reabsorptionen av filtrerat protein i renal tubulär (tubulär). Du kan skilja dem med mängden protein (tubulär proteinuria brukar inte överskrida 1 g / l, glomerulär kan vara vilken nivå som helst) och förhållandet mellan albumin och p₂-mikroglobulin i urinen, som vanligtvis sträcker sig från 50: 1 till 200: 1, med rörformig proteinuri är 10: 1, med glomerulär proteinuri högre än 1000: 1.

Det finns funktionell (fysiologisk, godartad) och patologisk (organisk) renal proteinuri.

Funktionell renal proteinuri:

Funktionell renal proteinuria överskrider som regel inte 1,0 g / l och försvinner efter eliminering av orsakerna som orsakade det.

Orsaker till patologisk renal proteinuri:

akut och kronisk glomerulonephritis;

akut och kronisk pyelonefrit;

kongestiv cirkulationsfel;

systemiska bindvävssjukdomar med njurskada

anafylaktisk chock och andra orsaker.

Kvantitativt är proteinuria uppdelad i:

obetydlig (upp till 1 g / 1);

måttlig (1-3 g / 1);

massiv (mer än 3 g / l).

Selektivitet hos proteinuri (för njurproteini)

Med närvaron av mer än 90% av albuminet i proteinfraktionerna i urin, tala om selektiviteten (selektivitet) av proteinuri. Detta indikerar förlusten av negativ laddning av basalmembranet (förlust av laddnings-selektivitet), men bevarande av grundmembranets struktur. Vid allvarlig njurskada minskar selektiviteten hos proteinuri och proteiner med stor molekyl (till exempel y-globuliner) förekommer i urinen. I dessa fall ligger den kvalitativa sammansättningen av urinproteiner nära proteinkompositionen av plasma-icke-selektiv proteinuri.

Glykosuri kan orsakas av:

1. överskott av en viss kritisk nivå av glukos i blodet (ungefär 8,8-9,9 mmol / l);

2. genom att öka filtreringen av glukos i primär urin på grund av ökad glomerulär filtrering (till exempel under graviditet);

3. Reduktion av glukosreabsorption i proximala renal tubuler på grund av primär eller sekundär skada.

Leukocyter. I sedimentet av normal urin finns endast enstaka leukocyter. Utsöndring av ett stort antal av dem med urin (8-10 eller mer inom synvinkelområdet vid hög förstoring) är en patologi (leukocyturi). Utsöndringen av stora mängder leukocyter, som berättar urinen en purulent karaktär, kallas pyuria. Leukocyturi observeras som regel i inflammatoriska processer i urinvägarna (pyelit, ureterit, cystit, uretrit). Vid njursjukdom är en liten leukocytutskiljning mycket mindre vanligt. Utsläppen av purulent urin (pyuria) observeras oftast med purulenta inflammationer i urinvägarna eller med genombrott av abscesser i dem som finns i grannskapet. Njurpiruri kan endast förekomma i fall där en abscess som har utvecklats i njurvävnaden har öppnat upp till urinvägarna.

Vid akut glomerulonephritis överstiger antalet leukocyter i synfältet vanligen inte över 15-20, och i kroniska fall kan de inte vara närvarande alls.

Erytrocyter. Mikroskopisk undersökning av urinsedimentet av en erytrocyt i flera synvinklar är normen, om i varje fält av syn 1 eller mer är hematuri.

Mikrohematuri anses endast vara detektering av röda blodkroppar genom mikroskopi av urinsediment, makrohematuri åtföljs av synlig förändring av urinfärg med blotta ögat.

När man anger en patient med makro- eller mikrohematuri är det först och främst nödvändigt att avgöra om det är renalt eller extrarenalt (blandat med urin i urinvägarna). Denna fråga löses på grundval av följande data:

Blodens färg i njurhematuri är vanligtvis brunrött och i den yttre körteln är den ljusrött.

Förekomsten av blodproppar i urinen indikerar oftast att blodet kommer från blåsan eller bäckenet.

Närvaron av utlakning i urinsedimentet, d.v.s. saknar hemoglobin observeras erytrocyter oftare med njurhematuri.

Om, med ett litet antal röda blodkroppar (10-20 i synfältet), mängden protein i urinen överstiger 1 g / l, är hematuri förmodligen renal. Tvärtom, när ett signifikant antal erytrocyter (50-100 eller mer i det visuella fältet) är proteinkoncentrationen under 1 g / l och det inte finns några cylindrar i sedimentet, bör hematuri anses vara extrarenal.

Det otvivelaktiga beviset på hematuriens renalitet är närvaron i urinsedimentet av erytrocytcylindrar. Eftersom cylindrarna är gjutna i urinrörets lumen, tyder deras närvaro uteslutet på att de röda blodkropparna kommer från njurarna.

Slutligen bör man ta hänsyn till andra symtom på njure- eller urinvägssjukdomar vid beslut om ursprunget av röda blodkroppar.

Renal hematuri uppträder:

Med akut glomerulonephritis.

Med förhöjning av kronisk glomerulonephritis.

Med kronisk njure hos patienter med hjärtsvikt.

Med njurinfarkt (karaktäristiskt är förekomsten av plötslig hematuri, vanligtvis makroskopisk samtidigt med smärta i njureområdet).

Med en malign neoplasm i njuren

Vid cystisk degenerering av njurarna.

Med njur tuberkulos.

Vid sjukdomar som kännetecknas av blödning (hemofili, essentiell trombopeni, akut leukemi, etc.). Som regel åtföljs det av blödning från andra organ.

Vid allvarliga akuta infektionssjukdomar (smittkoppor, skarlet feber, tyfoid, malaria, sepsis) på grund av giftig skada på njurskärlen.

Med traumatisk njurskada.

Normalt i urinen finns i ett litet antal celler i skvättepitelet, det här är epitelet som leder urinröret. Slår dem i stora mängder i urinen, säger urinrit eller felaktigt uppsamlad analys. Utseendet i urinen hos övergångsepitelceller indikerar inflammation i urinvägarna, vilket leder till desquamation av epitelet som finns där.

Den viktigaste diagnostiska betydelsen är cellerna i det cylindriska renalepitelet. Ett betydande antal av dem kan hittas vid akut glomerulonefrit och nefros.

Beroende på utseende och struktur utmärks följande typer av cylindrar: hyalin, granulär, epitelial, vaxartad, erytrocyt, leukocyt.

I vanlig urin kan enskilda hyalincylindrar förekomma. Systematiskt finns de i olika njursjukdomar. Endast hyalincylindrar finns i urinsedimentet, å ena sidan i lätt, tillfällig och tillfällig njurskada, åtföljd av en liten ökning av glomerulär kapillärpermeabilitet (i gulsot, i albuminuri efter kalla bad etc.) och å andra sidan i svår kronisk glomerulonephritis och nefroscleros med rynkade njurar och döden av ett stort antal glomeruli.

Granulära och epitelcylindrar är en indikator på den akuta processen i den patologiska processen i njurarna (akut glomerulonefrit, akut nefros). Vid kroniska patologiska processer i njurarna är de mindre vanliga. Vaxcylindrar ges vanligtvis ett mer allvarligt prediktivt värde än andra. De finns i långvariga svåra njursjukdomar, oftare i amyloidos, men de kan också förekomma i svår akut glomerulonephritis.

Metoderna för kvantitativ bedömning av antalet leukocyter, erytrocyter, cylindrar i urinen innefattar ett prov. Kakovskogo-Addis, nRoba Nechyporenko.

Med latent kurs av pyelonefrit upptäcks leukocyturi inte bara i den allmänna analysen av urin utan också vid kvantitativa metoder för undersökning av urin enligt Kakovsky-Addis och Nechyporenko. I dessa fall, för att klargöra diagnosen är det lämpligt att utföra de så kallade provokativa testerna, som inkluderar prednisolonprov.

Bakteriologisk undersökning av urin

Med den vanliga samlingen utesluts inte intag av mikroorganismer från huden och den första delen av urinröret. Därför introducerar vi en sådan sak som en diagnostisk titer. Detekteringen av mikroorganismer i en mängd av 10 5 mikrobiella enheter / ml anses vara ett tillförlitligt tecken på urinvägsförorening - bakteriuri. För vissa mikroorganismer är en mindre titer också signifikant: 10 4 för gramnegativa bakterier, 10 3 för Staphylococcus aureus, för Pseudomonas bacillus - vilken som helst mängd.

Detta test föreslogs för att klargöra lokaliseringen av källa till hematuri och leukocyturi (njure eller urinväg). Man tror att med urinrörets patogena sediment (leukocyter, erytrocyter) uppträder i den första delen av urinen. Utseendet på ett patologiskt sediment i alla tre delar av urinen är karakteristiskt för skador på njurarna, calyx-pelvissystemet eller urinledarna. Med lokaliseringen av den patologiska processen i blåsans livmoderhals eller hos män i prostatakörteln återfinns hematuri eller leukocyturi huvudsakligen i den tredje delen av urinen.

Även om treglasprovet är enkelt och inte belastat för patienten, är dess resultat endast av relativ betydelse för differentialdiagnosen av njur- och postrenal hematuri och leukocyturi. Exempelvis kan i vissa fall med blåsans nederlag (en ständigt blödande tumör, etc.) detekteras i alla tre delar av urinen, och om urinröret påverkas, inte i den första men i den tredje delen (terminal hematuri) etc.

Funktionella studier av njurarna

Utvärdering av glomerulär filtrering genom inulins clearance är erkänd som "guldstandard" för bestämning av njurfunktionen. Men denna metod är drudoteknisk och tekniskt inte alltid möjlig. Därför är den vanligaste metoden i klinisk praxis bestämning av GFR från clearance av endogen kreatinin, som kallas Reberg-Tareev-testet.

Det finns olika variationer av denna metod: studien utförs för 1, 2, 6 timmar eller under dagen (hela tiden samlas urin). Det mest pålitliga resultatet erhålls i studien av daglig urin.

Beräkningen av SCF utförs enligt formeln:

där C är ämnets clearance (ml / min), U är koncentrationen av testämnet i urinen, P är koncentrationen av samma substans i blodet, V_min- minut diuresis (ml / min)

Minute diuresis bestäms utifrån beräkningen: daglig diurese (ml) dividerat med antalet minuter per dag (1440 min).

GFR är normalt 80-120 ml / min. Ökningar i fysiologiska förhållanden under graviditeten, såväl som under andra förhållanden, åtföljd av ökad njurblodflöde (med ökad hjärtutgång - hypertyreoidism, anemi etc.) et al.)

Kreatininclearance kan beräknas med formler som är baserade på beroendet av GFR på serumkreatininnivå. Den vanligaste Cockcroft-Gault-formeln är: