URINÄRA TRAKTSINFEKTIONER
DMN Professor Petrov S.B.
DMN professor Babkin PA
introduktion
Urinvägsinfektion (UTI) innebär en inflammatorisk process, främst av bakteriell ursprung, som kan utvecklas i olika anatomiska områden, utgående från njurfasaden och slutar med urinrörets yttre öppning. UTI är en av de vanligaste bakterieinfektionerna hos människor. Samtidigt förblir ett antal problem oupplösade, både relaterade till utbredningen av UTI bland olika populationer av befolkningen och till studier av faktorer som bidrar till utvecklingen av sjukdomen och bildandet av effekterna av inflammation i urinvägarna.
epidemiologi
Den mest utsatta för inflammation i urinvägarna hos en kvinna. Unga kvinnor är sjuka oftare än sina kamrater. Minst 50% av kvinnorna lider av minst ett episode av urinvägsinfektion under hela livet. Enligt andra uppgifter behandlas 1 av 3 kvinnor över 24 år med antibiotika för UTI. (1,2) Tyvärr visar studier att trots att bland kvinnor över 25 år är episoder ganska vanliga i två år dysuri (27%) och frekvent urinering (34%), sökte en signifikant andel av dessa kvinnor inte hjälp under de första 5 dagarna av sjukdomen. (3) Incidensen bland kvinnor som använt membranspermicider för preventivmedel är otvivelaktigt intresse. Det visade sig att från 50 till 70 av dessa kvinnor av 100 lider minst ett episode av blåsor under året. (4) Smörjmedel med nonoxynol-9 bidrar också till utvecklingen av infektioner. Observation av kvinnor i Finland efter infektion i nedre urinvägarna visade att upp till 82% av patienterna kan återuppstå cystit inom ett år. (5) Enligt andra uppgifter drabbas minst 44% av kvinnor av en återkommande blåsinfektion efter den första episoden av sjukdomen. 6) För utvecklingen av UTI har förbrukningen av antibiotika som helhet visat sig vara viktig. Det har fastställts att sannolikheten för UTI hos kvinnor i alla åldersgrupper, efter användning av antibiotika, ökat signifikant. (2.7) Inte mindre viktigt kan vara "nackdelen av myntet", nämligen den information som antibiotikabehandling för UTI kan förknippas med en ökad risk att utveckla bröstcancer. Sådan information kan kräva striktare krav på effektiviteten av behandlingen av UTI. (8) Med ålder ökar sannolikheten för UTI, och bland kvinnor 55-74 år når den 50%. Dessutom, med ökande ålder, förlorar frekvensen av skador på organens urinvägar könsskillnader. Med andra ord får män och kvinnor i högre ålder UTI med samma frekvens. UTI: er är en allvarlig fara när det gäller utveckling av hemska komplikationer: bildandet av njurabsorber, utvecklingen av urosepsi, bakterieemi, bakteriell chock. Dessutom är en av de främsta orsakerna till bakterie hos äldre, oberoende av kön, bara en urinvägsinfektion. I detta avseende är huvudpunkten i poliklinisk vård inte bara den korrekta diagnosen utan även en korrekt bedömning av de potentiella riskerna för sjukdomen som patienten behandlar av en läkare.
Okomplicerade och komplicerade urinvägsinfektioner Enligt experten från experter från Society for Infectious Diseases of America och European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, är urinvägsinfektioner uppdelade i:
1. Asymptomatisk bakteriuri
2. Akuta okomplicerade UTI hos kvinnor
3. Akut okomplicerad pyelonefrit
4. Komplicerat UTI och UTI från män
5. Återkommande UTI (antimikrobiell profylax)
Asymptomatisk bakteriuri
I ungefär 5% av unga kvinnor kan latent (asymptomatisk) bakteriuri detekteras. I framtiden ökar deras antal med 1-2% per årtionde. Asymptomatisk bakteriuri erkänns om frisättningen av 105 cfu / ml sker två gånger med 1 veckors mellanrum. Asymptomatisk bakteriuri förekommer oftare hos kvinnor benägna att återutveckla cystit. Asymptomatisk bakteriuri försvinner som regel spontant. Å andra sidan har 52% av kvinnorna vars bakteriuri försvinner på grund av behandlingen utveckla ett återfall av asymptomatisk bakteriuri under de närmaste 2 åren. Det har observerats att asymptomatisk bakteriuri är vanligare hos gifta kvinnor med en historia av UTI och diabetes. Samtidigt ökar diabetes inte risken för asymptomatisk bakteriuri hos män.
Asymptomatiska bakterier är inte ovanliga hos gravida kvinnor. Hos 4-10% av gravida kvinnor kan signifikant bakteriuri detekteras (CFU> 105 / ml). UTI, utan tvekan viktigt för utvecklingen av bakteriuri, visade sig vara en framtida mamma i barndomen. Det visade sig att relativt lätta UTI i barndomen utan ärrbildning i njurarna ökar risken för asymptomatisk bakteriuri under graviditeten med 27% och allvarlig UTI, med ärrbildning i parenkymen - med 47%. Relationen mellan asymptomatisk bakteriuri och UTI hos gravida kvinnor är otvivelaktigt epidemiologiskt intresse. Det fastställdes att 1-4% av gravida kvinnor lider av cystit och 1-2% - pyelonefrit. (9) Förekomsten av asymptomatisk bakteriuri bland personer med över 70 år är högre bland kvinnor (16-18%) än bland män - (6%). Faktumet av tillräcklig förekomst av gram-positiv flora hos män är anmärkningsvärd. (10) Bakteriuri är utbredd bland patienter i vårdhem: upp till 55% hos kvinnor och upp till 31% hos män. Lyckligtvis löses upp till 75% av fallen av asymptomatiska bakterier spontant. Men om vi talar om transport av arter med ureasaktivitet (t.ex. Proteus), ska läkaren vara beredd att bekämpa sådan bakteriuri. (10,11,12) Komplicerat och okomplicerat UTI Praktiskt att separera urinvägsinfektioner i komplicerat och okomplicerat stöds av utövare av flera goda skäl. Begreppet komplicerat och okomplicerat UTI hjälper till att lösa många problem korrekt. Det möjliggör ett differentierat tillvägagångssätt för diagnos, behandling och förebyggande av inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna. Trots vissa skillnader i terminologi är de flesta författare överens om att cystit och pyelonefrit hos unga icke-gravida kvinnor ska betraktas som okomplicerade former av urinvägsinfektioner, i avsaknad av urinvägsavvikelser. Det är emellertid alltid nödvändigt att komma ihåg att från 15 till 50% av sådana kvinnor med symtom på cystit har samtidigt en kliniskt latent infektion i njurarna (13). Därför bör problemen med kontroll av botemedel ligga inom läkarens synvinkel i samma utsträckning som kontrollen av behandlingsförloppet. När det gäller pyelonefrit hos kvinnor utan comorbidities är erkännandet av denna sjukdom som en okomplicerad infektion utbredd. Även om det i rättvisa bör erkännas att det finns en motsatt åsikt. Namnlösa: Spridningen av inflammation i parenkymen är i sig en allvarlig patologi, vilket minskar sannolikheten för snabb framgång från användningen av antibiotika. Anerkänning av nedre urinvägsinflammation hos en ung man, såsom cystit, som okomplicerad infektion blir vanligtvis svårt av den höga sannolikheten för prostatit. Först efter en relativt snabb försvinnande av symtom på bakgrunden av den rutinmässiga behandlingen av cystit och genomförandet av lokaliseringstester som utesluter prostatit, kan man anse att infektionen i urinvägarna hos en viss man var okomplicerad. Komplicerad infektion, i motsats till okomplicerad, är associerad med närvaron av samtidig anatomisk, neurogen, hormonell patologi eller urolithiasis. Komplikationer av urinsystemet själva kännetecknas inte av närvaron av en multiresistent flora. Framväxten av multiresistent flora återspeglar det växande problemet med biverkningar av användningen av antibiotika i allmänhet. Denna omständighet förklarar sig alltmer i den vanliga polikliniken, vilket kräver ett adekvat svar från den praktiska medicinen på fältet.
Riskfaktorer för utveckling av komplicerad urinvägsinfektion Ålder 55 år Anatomiska och funktionella abnormiteter med eller utan kvarvarande urin; urinvägar i urinvägarna: katetrar, stenter Immunodepression: steroider, organtransplantation, HIV Metabolisk patologi: diabetes, östrogenbrist i klimakteriet, urolithiasis, gikt, hyperparathyroidism. Andra orsaker: antibiotikabehandling av någon annan anledning under de senaste 6 månaderna, en multiresistent patogen, den senaste instrumentala urologiska manipulationen. Riskfaktorer för UTI hos unga kvinnor: sexliv, ingen urinering efter coitus, användning av kondomer med smörjmedel som innehåller antiseptika. Vissa författare tror att rörelseriktningen för sanitetsbindan efter tarmtömning kan vara viktig för utvecklingen av cystitis. Men denna åsikt finner inte utbrett stöd, såväl som påståendet att det lilla avståndet mellan anus och vagina bidrar till infektionens utveckling.
patogenes
Källan för patogener av nästan alla okomplicerade UTI är tarmarna, som innehåller uropatogena stammar av E. Coli. Hittills har flera virulensfaktorer identifierats som bestämmer vidhäftningen och invasionen av mikroorganismer i urinrörsslemhinnan. En av de viktigaste skyddsfaktorerna är de så kallade hydrodynamiska faktorerna, inklusive tvättning och avlägsnande av bakterier under urinering. Experiment har visat att även 20 ml. kvarvarande urin är en bra odlingsplats för mikroorganismer. Den första händelsen av utvecklingen av den smittsamma processen är mikrobens vidhäftning med hjälp av speciella bakteriella organeller till speciella strukturer (receptorer) av urotelelets ytceller. Detta följs av internalisering av bakterier. Ett universellt skyddssteg av mikroorganismen som svar på penetreringen av mikroorganismer är inklusion av apoptos av sjuka celler och avkodning av dem i blåsans lumen. Vissa bakterier undviker detta genom att penetrera in i de djupare lagren av urotellen, liksom genom isolering i mikrokolonier - biofilmer, vilket är ett resultat av en förändring av fenotypen under påverkan av genetiska kommandon. Infekterade ytceller - urotelernas "paraply" -celler - innefattar produktion av cytokiner - IL 6 och IL 8, som i sin tur lockar leukocyter till lesionen. Således framträder leukocyter i urinen. Det är anmärkningsvärt att hos diabetiker är nivåerna av produktion av cytokiner och följaktligen leukocyter lägre än hos individens kontrollgrupp. Som redan nämnts, drabbas unga kvinnor av UTI i 30 oftare än män. Men efter 50 år är situationen nivån av. Kanske en partiell förklaring är det faktum att 95% av alla UTI är inflammationer som har utvecklats till följd av att klättra infektion genom urinröret. (14) De återstående 5% av fallen uppstår som resultat av hematogen spridning eller spridningen av per kontinuitet. UTI-kvinnor börjar med koloniseringen av vagina och urinröret. Noggranna jämförelser av denna process hos kvinnor med frekventa återfall och kontrollgruppen visade att vid hälsosam kolonisering av vagina av uropatogener är sällsynt och snabbt försvinner. Moderna genetiska metoder bekräftar patogenens övergående kolonisering och persistens i minimala mängder i blåsan (102 och mindre cf / ml). (15) Däremot har kvinnor med frekvent cystit långvarig kolonisering av det vaginala slemhinnan och periuretralområdet med uropatogener av intestinalt ursprung. Denna process är uppenbarligen associerad med rektumets grannskap såväl som närvaron av en fuktig vaginal slemhinna.
Dessa två omständigheter bidrar utan tvekan till utvecklingen av tarmfloran i periuretralområdet. Dessutom är den korta kvinnliga urinröret en gynnsam faktor för penetrering av bakterier i blåsan. Här uppstår emellertid frågor om de specifika bakteriella virulensfaktorerna å ena sidan och specifika försvarsfel på cellulär nivå å andra sidan. Faktum kvarstår: med lika anatomiska förhållanden är inte alla kvinnor sjuka. Så bland kvinnor, i vilka kolonisering av perineum detekteras av kolymorfa flora, kommer UTI att utvecklas endast i en mindre del. Förutom detta konstaterades att 11% av kvinnorna i vagina i den allmänna befolkningen fortsätter att ha Staphylococcus aureus. Och detta faktum betyder inte en ökad epidemiologisk risk. (16) Ytterligare villkor är för närvarande associerade med utvecklingen av inflammation, som är riskfaktorer för aktivt sexliv, användning av membran med spermicider, användning av smörjmedel med antiseptika, frånvaro av urinering efter samlag, förekomst av UTI i historien, äldre ålder med minskning av östrogenisering. När det gäller spermicider är det viktigt att de förstör den normala vaginalfloran. Således klargörs en av de viktigaste patogenetiska ögonblicken: den normala mikrofloran i vagina och perineum förhindrar både kolonisering och utveckling av inflammation i urinvägarna. Det är också viktigt att UTIs i dessa kvinnor orsakas oftare av coccalflora.
Återkommande inflammation i urinvägarna En återkommande inflammation i urinvägarna är ett särskilt problem. Graden av återfall inom ett år efter att ha blivit cystit kan uppgå till 30-40%. Upprepade infektioner kan delas in i två typer: den så kallade. underbehandlade och verkligen återkommande. Den första är infektioner där, oavsett orsak, ofullständig "sterilisering" under den första behandlingen kan antas. Detta beror vanligtvis på förekomst av en initialt resistent stam, utveckling av resistens under behandling, närvaro av comorbiditeter eller ofta oklart utförande av läkarens instruktioner. Verkliga återkommande infektioner är de som utvecklas efter tydliga tecken på brist på floraltillväxt efter behandling under en tidigare episod. Intressant, i sådana fall kan en serologiskt identisk stam av patogenen (särskilt Escherichia coli) hittas i 33%, vars källa är naturligt tarmarna. Detta faktum återspeglar vikten av kvarstående uropatogener i tarmarna som en källa till reinfektion. Utan tvekan måste antibiotikabehandlingens roll i utvecklingen och upprätthållandet av "infektionsfokus" i urinvägarna i tarmkanalen, liksom nya uppgifter om biofilmens roll för att upprätthålla infektion i blåsan, undersökas. (17)
Etiopathogen imp
I allmänhet har de huvudsakliga orsakerna av UTI länge varit välkända. Dessa är intestinala aerober, främst E. coli, som har virulensfaktorer (P-fimbria, aerobaktin, hemolysin), vilket främjar adhesion mot urothelia och ytterligare invasion upp till njurparenkymen. Escherichia coli orsakar mellan 70% och 95% av okomplicerade urinvägsinfektioner. Staphylococcus saprophyticus utsöndras i 5% till 10% fall av akut okomplicerad cystit, oftast på vår och hösten. Ibland är orsakerna till cystitis Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterokocker eller streptokocker i grupp B. Bland orsakerna till akut okomplicerad pyelonefrit är data på cystit är desamma som mikroorganismernas spektrum. Okomplicerade UTI orsakas sällan av Citrobacter Sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa eller andra uropatogener. Som jämförelse bör det erinras om att de sista patogenerna är mycket vanligare hos patienter med komplicerade urinvägsinfektioner. Förutom bakterier som är välkända och ganska odlade i laboratoriet kan inflammationen i urinvägarna också orsakas av relativt sällsynta och dåligt odlade mikroorganismer: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. God kunskap om traditionella patogener av UTIs runt om i världen har länge varit den främsta förutsättningen för effektiviteten av empirisk terapi. Emellertid blir det faktum att resistensutvecklingen, och ibland multiresistensen i denna välkända flora, nyligen blir alltmer uttalad. En praktiserande läkare bör vara medveten om att enligt moderna begrepp anses det vara en effektiv terapi som är en terapi som ger en positiv effekt i åtminstone 95% av fallen. I det här fallet blir det klart att om det finns stammar som cirkulerar i samhället att i 15-20% av fallen inte är rädda, till exempel Biseptol, är användningen av detta läkemedel (trimetoprim-sulfametoxazol) i detta område som ett empiriskt verktyg olämpligt. Den kan endast användas som ett resultat av sådd. Utövandet av antibakteriell terapi har visat att den oundvikliga och förklarliga följeslagaren av empirisk terapi är ökningen av florotillståndet. Det hände med penicillin antibiotika, trimetroprim, gentamicin och nu fluorokinoloner. Det enda undantaget är furadonin (nitrofurantoin) och vi anser att otillräcklig uppmärksamhet ägnas åt studien av detta fenomen. Det är möjligt att denna effekt kan förklaras av brist på inflytande av furadonin på tarmfloran.
diagnostik
Om historik och klagomål sammanfaller med cystitis kliniken indikeras ett urintest. Urin för analys samlas in efter den vanliga hygieniska toaletten utan särskild behandling av urinrörets yttre öppning, från mitten av urinen utan att stoppa urinering. Dessutom instruerar patienten att doktorn måste betona att labia hålls i öppet tillstånd under hela urineringslagen. Vid eventuella fel bör uppsamlingen av urin upprepas. Med cystit finns många leukocyter i urinen. Leukocyturi, utan bakteriuri, indikerar oftast urinrit. Närvaron av mer än 5 leukocyter i synfältet (förstoring 270) indikerar utvecklingen av ett immunsvar mot införandet av ett infektiöst medel. Detektion av> 104 leukocyter 1 ml icke-centrifugerad urin är obestridligt bevis på sjukdomen. Det är uppenbart att användningen av en räknekammare standardiserar de erhållna resultaten. Men övning visar att det vanligaste sättet att upptäcka leukocyturi är mikroskopi av urinsediment. Detektion av erytrocyter i urinen är också för cystitis (hemorragisk) för hematuri och vaginit och uretrit. Det andra karakteristiska diagnostiska tecknet på UTI är bakteriuri. Under normala förhållanden är urin i urinblåsan steril. Detta bevisas genom blåsningens punktering. Urinröret innehåller däremot olika mikroorganismer som är närvarande i det som kompensationer. Uropatogener är emellertid inte de vanliga invånarna på dessa ställen, fastän, som det visat ovan, ibland observeras ibland mer eller mindre lång kolonisering av vagina och dess framsida med E. coli. Kvantitativ bedömning av graden av bakteriuri som använder mikroskopi har inte funnit fördelning i klinisk praxis. Även om färgen av drogen från urinsedimentet av Gram, paradoxalt nog, är det snabbaste och bästa sättet att övervaka effektiviteten av behandlingen, vilket gör att läkaren bland annat kan övervaka hur graden av bakteriuri minskar under behandling. Antalet bakterier som sås från en milliliter urin är därför en viktig indikator inte bara för diagnos utan också för att övervaka behandlingens gång. Föreslagen 1956 av Kass E.H. och Finland M. (18). 105 cps / ml gränsen, idag är det i många fall redan reviderat. Ofta är värden endast 100 cfu / ml. är bevis på bakteriens natur av inflammation. Man bör komma ihåg att reproduktion av bakterier tar tid. När det gäller cystitis, när inflammationsprocessen äger rum i ytan av urotelet och mikrober multiplicerar i blåsans hålighet, kan det inte vara tillräckligt med tid att ackumulera stora mängder bakterier, eftersom det förekommer ofta irritation av blåsan på grund av irritation. Därför måste läkaren vara beredd på att en stor andel patienter med cystit (enligt vissa källor upp till 52%) kan antalet bakterier i 1 ml urin vara mindre än värdet 100 000 (105). Vid akut cystiti indikerar en detektion av 102-103 CFU / ml vanligtvis bakteriearten hos sjukdomen. Det har fastställts att detektion av 100 (102) cfu / ml har en 95% känslighet och 85% specificitet avseende diagnosen cystitis. Medan 105 CFU / ml för cystit har 80% känslighet och 90% specificitet (dvs inte all cystit är åtföljd av ett stort antal bakterier i urinen). För pyelonefrit har ett värde av 104 cfu / ml en 95% känslighet. I allmänhet är många överens med att för att kunna identifiera ett eller annat antal bakterier som patologiska krävs en omfattande bedömning av situationen. Under sådana förhållanden blir det uppenbart att en numeriskt uttryckt bakteriuria tar en annan mening, beroende på den kliniska situationen. Många forskare tror till exempel att detektion av 103-104 cfu / ml urin hos män indikerar förekomsten av infektion. Den vanligaste syn på de numeriska värdena för bakteriuri uppträder som följer:
Gr (-) inflammation orsakad av gram-negativ flora; Staphylococcus - inflammation orsakad av stafylokocker.
Urkulturfrågor idag betraktas som "pris / kvalitet". Detta hänvisar till kvaliteten på den hjälp som tillhandahålls. Forskning har visat att urinkulturer för cystit dubblar kostnaden för behandling, utan att fördubbla resultaten av behandlingen. På grund av det faktum att patogenerna som orsakar cystit, i minst 70-90% av fallen representeras av tarmgruppen, leder användningen av medel som är aktiva mot gramnegativ flora nästan säkert till klinisk botemedel. Under ett villkor, nämligen: antalet stammar som är resistenta mot de använda materialen bör inte överstiga 5% av de som cirkulerar i området. Underlåtenhet att följa denna regel leder till en ökning av antalet resistenta mikroorganismer och orsakar många problem. Det finns dock grupper av patienter i vilka sannolikheten för förekomsten av resistenta bakterier vid tidpunkten för den ursprungliga undersökningen är hög och därför är det klokt att omedelbart plantera urin för flora. Således kan läkaren omedelbart ändra ett ineffektivt botemedel. Patienter med återkommande cystit eller patienter med immunbrist faller ofta i denna kategori. Hos patienter med misstänkt pyelonefrit, före behandling av ett antibakteriellt läkemedel, är det också nödvändigt att utföra urinkultur för flora och känslighet mot antibiotika. Priset på frågan i detta fall ligger i möjligheten till operativ hantering av behandlingsförloppet, eftersom det i fall av okomplicerad pyelonefrit är det antibiotikabehandling som bestämmer både behandlingens varaktighet och dess resultat. Det bör åter betonas att det för urinkultur är tillräckligt för att korrekt få en medium del av urinen, och användningen av kateterisering förbättrar inte alls resultaten av grödor. Med hänsyn till män har metoden för naturlig urinering att samla urin för sådd länge varit utbredd. Kanske är det meningsfullt att påminna om att behandlingen av urinrörets yttre öppning med antiseptika inte förbättrar resultatet av kulturen alls, och det kan därför kvarstå i det förflutna. Tillräckligt, som det visade sig, den vanliga hygieniska tvätten på glanspenisen. Blodkulturer i akut okomplicerad pyelonefrit förbättrar diagnosen något, trots att 50% av patienterna har bakterieemi. Hos patienter med deprimerad immunitet samt patienter med hög risk för hematogen infektionskälla: endokardit, narkotikamissbruk är det dock lämpligt att sova blod parallellt med urinen. I sådana situationer bör läkaren, om möjligt, ha omfattande information om patogenen (19).
Instrument diagnostiska metoder för okomplicerade urinvägsinfektioner. Många studier som jämförde resultaten av att använda ultraljuds- eller röntgenmetoder för att undersöka kvinnor med blåsor visade att de flesta av dessa fall inte visar något annat som skulle förändra behandlingens taktik. Det är mycket viktigare att samla en anamnesis korrekt och fullständigt för att kunna fatta beslut om att ge blåsningar till gruppen av okomplicerade eller komplicerade. Det anses inte nödvändigt att använda ultraljud, röntgenmetoder för undersökning, om läkaren är övertygad om att vi talar om okomplicerad cystitis. Det bör emellertid inte förbises att den minsta fördröjningen i återhämtningsprocessen (mer än 3 dagar) bör ligga till grund för att återställa ett medicinskt beslut om undersökningens omfattning och patienten bör varnas om detta under det första mötet med läkaren. Det första och minimala steget med instrumentanalys för misstänkt okomplicerad pyelonefrit innefattar ultraljud av njurarna och urinvägarna. I relativt erfarna händer tillåter metoden dig att svara på huvudfrågan: finns det några faktorer som kommer att komplicera behandlingen - närvaron av stenar, förlängning av njurskyddssystemet, tjockleken och tillståndet hos parenchymen, rörligheten i njuren, tillståndet av pararenalcellulosa etc. Således, förutom anamnese och allmän fysisk undersökning, med pyelonefrit, måste ultraljud av njurarna och underliggande urinvägar utföras. Vid smärta, ett allvarligt allvarligt tillstånd bevaras och temperaturen sjunker ska ultraljudet upprepas senast den tredje dagen från behandlingens början för att söka efter en abscess eller andra komplikationer så att behandlingstaktiken kan ändras i tid.
behandling
Uppgiften att behandla okomplicerade urinvägsinfektioner är snabb eliminering av patogenen, vilket samtidigt förhindrar framkallandet av bakteriell invasion. Denna omständighet väcker frågan om den verkliga effektiviteten hos det använda antibakteriella medlet. Moderna idéer om antibakteriellt läkemedel för behandling av UTI föreslår dess 95% effektivitet med empirisk beteckning. Detta innebär att en polyklinisk läkare, vid förskrivning av behandling mot cystit, utan att sätta data, borde bota 95 av 100 patienter med okomplicerad cystit. Hur kan detta uppnås? Idag är tre dagars behandling med ett effektivt antibakteriellt medel behandling av val för cystit. Med sådan behandling finns det den högsta andelen mikrobiologisk utrotning och den lägsta procentuella återkommande sjukdomen. Baserat på naturen hos orsakerna till UTI är det uppenbart att ett mycket brett spektrum av läkemedel som är aktiva mot gram-negativa baciller och grampositiva cocci kan användas för att behandla okomplicerad cystit. Låt oss ge ett sådant system som ett exempel.
Okomplicerad blåsning
Analys av listan över droger, det blir uppenbart att tonvikten ligger på fluorokinoloner. Men praktiken, till exempel i Spanien, visade att motstånd mot fluorokinoloner idag är ca 20%, i Ryssland upp till 7%.
Okomplicerade urinvägsinfektioner: behandlingsfunktioner
Enligt definitionen av den europeiska föreningen för urologi är akuta okomplicerade urinvägsinfektioner hos vuxna sporadiska polikliniska episoder av akut cystit och akut pyelonefrit hos friska människor. Sådana problem observeras oftast hos kvinnor utan strukturella och funktionella förändringar i FPA, njursjukdom och comorbiditeter, vilket kan leda till ett svårare resultat och därför kräver ytterligare uppmärksamhet.
I en av hans träningsföreläsningar, Ph.D., urolog av urologiavdelningen i UKB No. 2 FSAEI av HE "First Moscow State Medical University. IM Sechenov "(Sechenov universitet) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva talade om funktionerna vid behandling av okomplicerade urinvägsinfektioner.
När hon talade om återkommande cystit, noterade hon att dess förekomst hos kvinnor är upp till 30% av alla urologiska sjukdomar. "Vi kan använda termen" återkommande "om en patient har två eller flera exacerbationer under de senaste 6 månaderna eller tre eller flera - om ett år" förklarade föreläsaren. - Man bör dock inte glömma att under cystitismasken kan andra sjukdomar inträffa, och det enda syndromet: urogenitalt prolaps, stenar i den nedre delen av urinläkaren, tumörer och blåsans tuberkulos, interstitiell cystit, en främmande kropp i blåsan, hyperaktiv blåsan (GMF ). När det gäller den senare bör det klargöras: GMF är inte en sjukdom utan ett syndrom som åtföljs av brådskande och nocturi med eller utan urininkontinens och frekvent urinering i avsaknad av en beprövad MVP-infektion eller annan uttalad patologi. Därför är dysuri inte alltid ett tecken på blåsor. "
"Förekomsten av kronisk pyelonefrit varierar mellan 6 och 30% av befolkningen (enligt obduktion), flickor, gravida kvinnor och kvinnor i arbetet, liksom äldre och gamla människor är mest utsatta för risker", säger Z.K. Hajiyev. "Gestalisk pyelonefrit eller förvärring av kronisk pyelonefrit kan förekomma vid varje graviditetsstadium, men oftast i 2: e eller tidiga 3: e trimestern."
Enligt föreläsaren finns det många sätt att utveckla en MEP-infektion hos kvinnor. Först, hos 75-90% av kvinnor med postkritisk cystit är coitus orsaken till UTI hos sexuellt aktiva kvinnor, och för det andra kan anatomiska faktorer orsaka det, som en vaginal ektopi av urinrörets yttre öppning, uttalad urogenitalt prolaps, där tillräcklig tömning av blåsan blir omöjlig (resterande urin i en mängd av 100 ml eller mer är en komplicerande faktor), för det tredje olika gynekolog cal inflammatoriska sjukdomar. Riskfaktorer kan också vara en försämring av de lokala antibakteriella mekanismerna i det urogenitala systemet, användningen av preventivmedel som innehåller spermicider, låg hygiennivå, funktionella faktorer (kränkningar av urinvätskan i urinvägarna). En speciell grupp patienter är kvinnor i olika perioder av klimakteriet med att utveckla urogenital atrofi.
Enligt Z.K. Förutom den kliniska bilden bör diagnos av infektioner i IMP inkludera blodprov, urinanalys, generellt eller enligt Nechyporenko, undersökning på gynekologisk stol med smittbehandling, bakteriologisk undersökning av urin med bestämning av känslighet mot antibiotika, ultraljud av njurar och urinblåsor, cystoskopi (i remission) ). Föreläsaren betonade vikten av en korrekt laboratoriediagnos av UTI för att identifiera lokaliseringen av inflammatoriska processer i organen i det urogenitala systemet: "Kombinationen av steril pyuria med symptom på urininfektion kräver uteslutning av atypiska patogener - mycobacterium tuberculosis, chlamydia och mycoplasma. Detta bör övervägas om persistent urinsyrareaktion, aseptisk pyuria, mikrohematuri, cylinderfri proteuri och mycobacterium tuberkulos detekteras i patientens analyser. " ZK Hajiyeva noterade också att 50% av tjejerna och 21% av kvinnorna har kronisk blåsning tillsammans med vulvit eller vulvovaginit. Den senare, i kombination med nefrourologisk patologi, förekommer hos 42,2% av patienterna. "När det gäller akut pyelonefrit är det mycket viktigt att fastställa huruvida det är obstruktivt eller inte. Om en patient har obstruktiv pyelonefrit, är det nödvändigt att återställa urinpassagen innan man förskriver antibiotika, annars finns det risk för risk för bakteriotoxisk chock, "betonade hon.
Även Z.K. Gadzhiyeva erinrade om en särskild kategori av patienter som lider av okompenserad diabetes eftersom det kan orsaka toxiska och dysmetabola effekter av hyperglykemi, utveckling av mikro- och makroangiopati, polyneuropati och fagocytisk aktivitet hos leukocyter och baktericid av urin under hyperglukosuri. Utförandet av behandling och förebyggande av infektioner hos IMP hos dessa patienter bör därför utföras samtidigt med stabiliseringen av blodglukosnivåer.
Vidare hänvisade föreläsaren till data från den internationella multicenterstudien DARMIS, där det visades att Escherichia coli är den huvudsakliga uropatogenen för infektioner av IMP (65% av fallen). "Enligt definitionen av European Association of Urology är följande bakteriuriindikatorer kliniskt signifikanta: mer än 103 CFU uropatogen / ml i mitten av urinen (SPM) i akut okomplicerad cystit hos kvinnor; mer än 104 CFU uropatogen / ml i SPM för akut okomplicerad pyelonefrit hos kvinnor; mer än 105 CFU uropatogen / ml i SPM hos kvinnor eller mer än 104 CFU uropatogen / ml i SPM hos män eller kvinnor i urinen som erhållits med hjälp av en kateter, med komplicerat UTI. Detektion av något antal bakterier i urinen som erhålls genom suprapubisk punktering av blåsan är kliniskt signifikant. "
Dessutom erhöll Zaida Kamaludinovna förekomsten av asymptomatisk bakteriuri. Hon noterade att ett viktigt problem är asymptomatisk bakteriuri hos gravida kvinnor, vilket detekteras i 6% (2-11%) av observationer. I förhållande till asymptomatisk bakteriuri sågs beroendet av dess utvecklingsfrekvens på gravida kvinnors socioekonomiska status. I avsaknad av behandling utvecklar 40% av dem akut pyelonefrit. "Asymptomatisk bakteriuri kan leda till för tidig födsel, anemisering av gravid kvinna, preeklampsi, undernäring av nyfödda och fosterdöd. Risken för födseln hos barn med lägre kroppsmassa och för tidig födsel hos gravida kvinnor med obehandlad asymptomatisk bakteriuri är 1,5 och 2 gånger högre än hos kvinnor utan den. " ZK Hajiyeva noterade också att asymptomatisk bakteriuri är mest signifikant vid utvecklingen av en IMP mellan den 9: e och 17: e graviditeten och adekvat antibiotikabehandling av bakteriuri i de tidiga stadierna av graviditeten förhindrar utveckling av pyelonefrit hos 70-80% av fallen och i 5-10% av alla fall av missfall.
Vilka mål bör urologer sträva efter vid behandling av infektioner av IMP? Svara denna fråga, Z.K. Gadzhiyeva noterade: "Detta bör vara en snabb eliminering av alla kliniska symptom, utrotning av patogenen och förebyggande av reinfektion, och huvudmålet bör vara att öka den återkommande perioden. Ofta är vi tvungna att tillgripa empirisk antibiotikabehandling, för i den akuta fasen finns det ingen tid att identifiera typen av patogen och bestämma dess känslighet. Därför måste vi, vid val av ett speciellt antibakteriellt läkemedel, ta hänsyn till de mest sannolika orsakerna till en specifik infektion i detta fall och ha den mest troliga känsligheten för orsakssambandet. "
Föreläsaren sa om antibiotika behövs vid behandling av akut cystit: "Försenad (upp till två dagar) receptbelagda antibiotika kan förlänga återhämtningen med 37%, frånvaron av antibiotikabehandling förlänger återhämtningen med 62% och patogenens motstånd - med 56%. Därför är den omedelbara starten på antibiotikabehandling av bakteriologiskt bekräftat okomplicerat akut UTI kostnadseffektivt. "
Lokala data om antibiotikaresistens hos patogener av samhällsförvärvad och nosokomial MVP är en avgörande faktor vid valet av terapi. I Ryssland finns en hög grad av resistans hos uropatogener mot ampicillin och samtrimoxazol, variabelt motstånd mot fluorkinoloner.
"Om vi kommer ihåg vilka antibakteriella läkemedel vi använde för att behandla cystit 15-20 år sedan skulle det finnas nitrofuraner, derivat av nalidixic och pimemidinsyra, liksom trimetoprim i kombination med sulfametoxazol och kloramfenikol. Undersökningar från senare år har dock visat att alla ovanstående läkemedel inte fungerar i förhållande till infektioner av IMP i Ryssland, med undantag för nitrofuranpreparat. Motståndet mot dem utvecklas i vårt land ganska långsamt, säger föreläsaren. - Fram till 2012, europeiska riktlinjer för okomplicerad infektion. IMP erbjöd fyra grupper droger: trimethoprim i kombination med sulfametoxazol, nitrofuraner, fosfomycin och fluorokinoloner. Men enligt den största studien DARMIS 2010-2011 GG., När det gäller huvud uropatogen (Escherichia coli Escherichia coli) är den högsta känsligheten visat när det gäller både tids fosfomycin, nitrofuraner, cefalosporiner och några av fluorokinoloner. Om vi vänder oss till en senare studie av 2015, kan M. Creskien då se att känslighet för andra uropatogener (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoka, Proteus mirabilis) av fosfomycin och nitrofuranserier visar inte längre sådan aktivitet. Och bara cefixim är en av de mest aktiva antibakteriella läkemedlen mot IMVs huvudkärlningsmedel. "
Ytterligare föreläsare adresserat till ryska kliniska riktlinjer 2017, vid vilken behandlingen av akuta okomplicerade cystit läkemedel av val är fosfomycin trometamol, furazidina kaliumsalt och nitrofurantoin, och överlåtet till alternativa cefalosporin 3: e generationen och några av fluorokinoloner. I detta fall erbjöd föreläsaren att uppmärksamma nyanserna i förhållande till dessa droger. "När det gäller fosfomycin borde du vara medveten om att enligt vissa studier leder behandlingen av akut okomplicerad cystit med detta läkemedel till det faktum att i 50% av kvinnorna det närmaste året återkommer infektion i IMP. Men användningen av systemiska antibiotika, vilket skapar höga vävnadskoncentrationer, tvärtom minskar frekvensen av återkommande cystitis. Dessutom ledde den okontrollerade användningen av fosfomycin under en lång tid till spridningen av E. coli resistent mot den. Och fosfomycin fungerar inte i förhållande till övre parlamentsledamöter, så dess syfte bör undvikas om pyelonefrit inte kan uteslutas eller dess symptom redan finns. I furazidin-nitrofurangruppen är kaliumsaltet mindre toxiskt och har högre biotillgänglighet än konventionell furazidin, vilket medger att man får en terapeutisk effekt i mindre doser och reducerar antalet biverkningar. Fluoroquinoloner rekommenderas inte som förstahandsvalider för akut okomplicerad cystit, eftersom resistensen av E. coli till fluorokinoloner har ökat avsevärt de senaste åren. Denna grupp av droger är inte ordinerad för barn, gravida och ammande kvinnor samt patienter med riskfaktorer för arytmi. Systemiska fluorokinoloner kan orsaka allvarliga långvariga och ibland inaktiverande biverkningar som överstiger fördelarna med att behandla akut bihålan, bronkit och okomplicerat UTI. Det var inte en slump att i 2017 undantogs fluoroquinoloner från de europeiska urologiska rekommendationerna som läkemedel för behandling av akut okomplicerad cystit, och endast cefalosporiner förblev bland de alternativa drogerna. "
Med hänvisning till olika studier, Z.K. Hajiyev noteras det faktum att en ganska hög bakteriologisk effekt mot alla större uropatogener visade cefalosporiner tredje generationen cefixim (känslighet av de fyra stora medel av cystit är 91-100%), och antalet biverkningar var 4-5 gånger lägre än i dess tillämpning, än vid förskrivning av fluorokinolon ciprofloxacin. Även Z.K. Hajiyeva noterade att cefixim har en ganska lång halveringstid, så det kan administreras en gång om dagen. Bland andra fördelar noterade cefiximföreläsaren en hög grad av ackumulering i njurparenkymen, liksom det faktum att koncentrationen överskrider IPC 90 för Escherichia coli förblir mer än 50% av tiden mellan doseringsintervall. Därför nämns i de ryska rekommendationerna från 2017 för antibakteriell behandling av okomplicerad pyelonefrit, några av fluorokinolonerna som förstahandsvalider och cefixim är känd för en känd känslighet. Eurasian kliniska riktlinjer pekar i detta fall också på cefixim som förstahandsbehandling för antimikrobiell terapi, både i förhållande till det lägre och i förhållande till övre urinvägarna. Under betingelserna för uropatogenbeständighet mot fluorokinoloner är 3: e generationens cefalosporiner de valfria läkemedlen.
För att förebygga återkommande kronisk cystit är det viktigt att bestämma taktiken för tillvägagångssätt för patienter som lider av denna sjukdom, samt att identifiera riskfaktorer för att utveckla sjukdomen. För att förhindra återfall har ett antal strategier föreslagits för idag. Användningen av olika metoder för förebyggande av IMP kan förlänga sjukdomsperioden.
Om vi talar om förebyggandet av urinvägarna återfinns här föreläsaren en viktig punkt: "Antibiotisk profylax bör endast användas när alla andra möjligheter har uttömts. Och immunoaktiv profylax har högsta grad av bevis och det enda läkemedlet som rekommenderas för detta ändamål med både europeiska och ryska rekommendationer är det lyofiliserade lysatet av Escherichia coli-bakterier. Hos patienter som tar detta läkemedel är nivån av immunoglobulinerna A och G 2,5-3 gånger högre än för dem som inte tar det. Vidare är det idag redan känt att utsöndrad av läkemedelsimmunglobulinerna A och G uppvisar korsaktivitet mot andra stammar och typer av bakteriemedel som frisätts under infektion med IMP. Läkemedlet kan användas till barn äldre än 4 år, och starten av terapi som redan med antibiotikumet minskar signifikant bakterieriets frekvens.
Studier visar att 67,2% av patienterna som tagit ett lyofiliserat lysat av Escherichia coli-bakterier inte upprepade IMP-infektioner jämfört med 22,2% av dem som tog placebo.
Intressanta data erhölls i god tid angående detta läkemedel av den kända europeiska urologen Kurt Naber, som specialiserat sig på studier av problemet med infektioner av IMP. I sitt arbete visades att efter 6 månader minskade frekvensen av dysuri, leukocyturi och bakteriuri signifikant hos patienter som tog drogen. Och antalet återkommande infektioner i IMP har minskat med 40%. Det är mycket viktigt att behovet av att förskriva antibakteriella läkemedel har minskat med 13%, och det är just det vi strävar efter på alla möjliga sätt. "
När man väljer antibiotika för behandling av okomplicerad IMF-infektion, måste ett antal faktorer beaktas. Dessa inkluderar uropatogenernas intervall och känslighet, antibiotikares effektivitet i kliniska studier, tolerans av läkemedel, biverkningar, kostnaden och tillgängligheten av läkemedlet. Eftersom antalet nya antibiotika under utveckling är liten är det enda sättet att sakta ner resistensutvecklingen att använda antibiotika klokt.
Sammanfattningsvis noterade föreläsaren återigen att behandlingen av infektioner av IMP bör vara omfattande, och valet och användningen av vissa läkemedel bör grunda sig på grundprinciperna för medicin: "Hippokrates tidpunkt är alltså en regel: Farmakoterapi bör vara effektivt och säkert."